2016年7月，国家四部委下发的《推进医疗服务价格改革的意见》（以下简称《价改意见》）提出“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，为价格改革定下了“医疗服务价格改革与药品改革协同推进”的基调。

公立医院取消药品加成后，补偿机制发生变化，为医疗服务价格改革提供了空间；同时，医疗服务价格改革的深入推进，也将对破除以药补医形成本质促进：这是政策勾勒出的美好蓝图。

然而，呼声高，有政策支持的价格改革的脚步却蹒跚缓慢。顺畅圆满的基调，遭遇了什么样的骨感现实？怎样才能实现价格改革的突围？在第十届医院院长年会上，数位大咖从政府、部门、医院、患者等多维度分析了价改行进中的阻力，并指出了突围的发力点。

各方想法不一 呼吁形成价改合力

政策一再强调医疗服务价格调整要与公立医院补偿机制、公立医院薪酬制度、药品流通体制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革协同推进、衔接配套，增强改革的整体性、系统性和协同性，形成政策合力。

价格改革之所以行路难，就是因为要形成合力牵动到的利益方太多，而各个利益部门各有各的想法。北京市卫生计生委主任方来英剖析了国家政府各部门面对价格改革的心态。方来英打了个特别形象的比喻，卫生计生委就像三明治中夹的那块肉，质量绝对好，但在两片面包中间，不透气、不通风，容易成为社会矛盾的焦点，在价格调整出了矛盾时也不例外。

“在北京，讨论医疗服务价格调整，卫生和财政最积极，医保态度中立，发改部门很担心。”方来英说，成本增加，价格已反映不出价值和运营亏损，这是医界对价格改革的考虑。在财政部门看来，医院收入多了，财政就可以少拨点钱，因此财政也是积极的。

发展改革部门和其他一些部门认为，医院运行状态不错，北京市本地居民意见并不大，医疗服务价格不是主要矛盾，没有必须调整的理由。

方来英认为，价格比价关系、价格结构存在着严重的问题是不争的事实，而比价关系不合理会严重影响医疗行为的供给，进而影响到居民利益，影响到国家卫生系统的工作效率。方来英以护工的产生为例，进一步说明了医疗服务价格的意义。

在方来英看来，讨论医疗服务价格时，讨论的不是自己，讨论的是财政、医保、居民个人三者的分配比例，关乎到与卫生系统相关的各方。方来英表示，医疗服务价格调整是结构调整、比价调整，是鼓励做什么的信号，将影响医疗服务的行为和趋向，稍不注意，医疗机构就容易偏离最佳医疗实践。

 

《价格意见》中提到，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。

但目前，站在医院的角度，似乎各个环节的运行都不理想，没有给医务人员吃下定心丸。苏州大学附属第一医院管理研究所所长葛建一认为，现在价格调整面临的困境是，一方面调整幅度太小无法达到应有效果，另一方面又不能保证大医院收入不降低。他分析说，对于医院来讲，一边面临着现行的定价收费偏低、医院技术劳务价值没有充分体现，一方面，医疗服务价格调整缓慢。这一切都影响着医院的积极性，院长作为医院的掌舵者，更是十分谨慎。

湖北省医院协会常务副会长阮小明以武汉市的三级医院为例算了一笔账，武汉市三级医院2015年一年的医疗收入为200多亿元，按照40%来算药品收入是98个亿元。取消15%的药品加成后，出现了将近15亿元的收入空缺。这15亿元的空缺从哪来补？未能及时调整的医疗服务价格显然远水解不了近渴，政府财政更是不可能拿出这么多钱补偿。动态调整下的补偿机制已捉襟见肘。

在医疗服务价格的甜头还没有尝到之时，一条“2018年大量公立医院或亏损”的言论却火了起来，缘由乃是直至取消药品加成。暂且不论取消药品加成是否是导致公立医院亏损的真实原因，但此风波无疑是对药品收入下降、拿医疗服务价格来弥补的“有升有降”的控诉。

再看看多方参与的价格形成机制，《价改意见》中提到的价格分类管理，对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。这似乎给医疗机构提供了自主性。可目前谈判没有给医院院长话语权，在谈判机制方面，医院没有地位与医保部门谈判。

上海市医学科学技术情报研究所所长、上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林则认为，医改的每个政策要想取得成效，必须每个院长、每个医生按照正向激励去行驶，如果没有正向激励，出再多政策要取得成功也非常难。现在如果一个院长带领医院真正回归公益性，用低廉的费用把病治好了，他又得不到更多的激励，自己喝西北风，他还能不能坚持？结论肯定是不能。在金春林看来，正确的补偿机制，就是要抓住医疗服务价格这一核心价格。价格和成本合理以后，没有逐利的空间就没有过度医疗服务提供的可能了。

 

曾在药监局工作过的方来英认为，在价格改革过程中，医保起着举足轻重的作用，医保支付价格是今后要特别关注和研究的对象。《价改意见》中也提到，医疗服务价格体系调整，将通过完善基本医疗保险基金支付方式、落实财政补助政策等多种有效途径，推进医药分开，逐步解决“以药养医”的问题。

但目前的基本医疗保险基金支付方式，未能把医保作用发挥出来。以不同质量的药品在报销中存在的问题为例，方来英把质量好、生物利用度高、不良反应发生率少的药品比作北京东来顺的涮羊肉，把符合国家药典标准的药品比作北京街边的“涮羊肉”。若让这两种“涮羊肉”卖一个价钱是不可能的，但若只采购一种又无法满足不同层次人群的需求。此时，基本医疗保险基金支付方式将影响药品的选用。而我国现有的医保支付政策，统一报销70%，导致出现谁买高价药，谁得到的国家福利多的现象，这易形成消费误区，趋利行为使便宜药遭冷落，结果就使一部分人吃不起药或吃不到药。

方来英建议，基本医疗保险基金支付方式要体现公平性。也就是说，无论选择同一疗效的药品进价多少，统一报销一定数额，经济条件好的，能自付超额部分自己支付多余部分，如此一来就可以满足多样化的需求。

湖北省医院协会副会长阮小明同样把医保看得很重，但是他认为，《价改意见》期望建立“通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制”，却没有描述医保支付标准如何形成，也没有描述医保支付标准如何引导价格。《价改意见》还提出了各利益相关方谈判形成价格的思路，但哪些相关方谈判、如何谈、价格如何确定都没有明确。在他看来，支付方式的改革虽然在改革，但无论是总额预付制度，还是按病种收费，没有看到医保部门与医院商量配合，医保仍占有绝对的话语权。

目前，记者在多次采访中问及各地谈判形成价格的落实，发现此项改革已被束之高阁，原因之一，医院在谈判价格中没有话语权。其二，缺乏客观、公正的调整方案，医保部门不相信医院提供的调整要求。

 

事实上，目前价格改革中，价格调整依据薄弱、测算精度不够已成为非常突出的问题。医疗服务价格怎么调，调多少，一直处于混沌状态。其中的原因，一是价格是敏感话题，调整不当会引起社会问题；二是价格体系不是独立的系统，和政府投入、医保付费机制、患者负担密切相关。不少地方公说公有理婆说婆有理，各方像菜市场买菜卖菜一样讨价还价，甚至出现一刀砍，直接按计算出来成本的60%、80%，为什么这样定？毫无道理可讲。

在全国各地一团乱麻之际，上海探索出了一条客观、公正的路。上海建立标化价值模型，明确不同项目间的比价关系，对定价偏离实际价值多的项目优先调整。

金春林认为，只要理顺思路，讲起来复杂的价格改革也是“纸老虎”。要想形成系统、科学、适宜的医疗服务价格形成机制和动态调整机制，理顺医疗服务价格水平以及比价关系，只需找出要调整的项目，调多大幅度，这也是不少地方烦心的关键所在。

有标准才能测算标化价值，因此上海卫生计生委、医保局和物价局三家委托上海卫生发展研究中心建立了一个标化价值的参考模型，形成SPED的多维度价格调整框架。参考模型根据大数据客观地测算出来要调哪些项目，调多少，打破了公说公有理婆说婆有理的局面。

金春林以阑尾炎手术为例，详细介绍了项目标化价值的测算。首先要测定工资标准，每小时每分钟的劳务价值，不同人员的劳务价值及这个项目所消耗的时间、技术难度、风险系数，逐项算出来，就构成技术劳务的标化价值，加上物化消耗分摊的价值就是这个项目的总的标化价值。这样形成上海4000多个项目的标化价值。标化价值与现在差距大，就是调价的重要对象，这是一个上海医疗服务价格改革的主要参照体系。

上海还有两个辅助参照体系。其中一个辅助参照体系是把上海的价格和广东、浙江、江苏进行水平比较，若比他们低，就要提价。另一个是和美国以及中国台湾比较，对每个项目进行标化研究，找到可比性后，再进行比较。如，以GDP总数来讲，若是美国的三分之一是合理的，那么只有美国五分之一的项目就需要改；如果是台湾的一半合理，那么只有台湾三分之一价格的项目就需要改。“这样通过客观标准计算出来的提价项目，发改委和医保部门一般不会质疑。”金春林对此很肯定。

2012年以来，上海市共调整6批948项医疗服务价格。类别涉及综合、医技、临床诊疗、中医等，其中综合类129项、医技138项、临床诊疗612项、中医66项。

另外，上海将取消15%的药品加成分为三次5%调整，这种“分小步、不停步”的方式，给各级院长延长了一个反应时间，也为政府部门提供了尝试挽回的机会，再加上强化政策协同，加强医保支付方式改革，上海找到了控制费用不合理增长的良策。

很遗憾的是，至今为止，我国很多政策仍然互相打架，一方面要做好成本核算，另一方面又没有统一的成本核算办法。目前，很多医院成本核算都是为绩效考核而用，而不是真正用来降低医疗费用，为定价、为财政补助服务。

“经济学中有产品市场和要素市场两大市场，作为消费者关心的是产品市场，而不是生产过程的要素。同样，类比于医疗，老百姓去看病就像买汽车一样的，关注的是最终车的价格，并不关注铁钢、玻璃等要素价格。”北京大学中国健康发展研究中心主任李玲从经济学角度入手分析了患者对医疗费用的看法。

她认为，医疗投入品很多，凡是控制某个单纯的生产要素，碎片化的改革或单兵突进只会导致越改问题越多。例如药品便宜了，医生不用它了，导致一些物美价廉的药物和技术消失了。这也就很好地解释了为何药价不断控制，但药费却没有下降。一般的低价药品不断被更高价格的药品所替代，形成了上有政策、下有对策的局面。

在李玲看来，以往医生在医疗服务上挣不到钱，只能靠检查、药品赚钱，医改的目的之一是把医院靠药品、耗材、检查去创收的这条“老路”堵住，将医疗服务调整至合理价格，建立对医务人员的正确激励机制，让医生的那支笔和政府的目标一致，走公益性的新路。

老路堵住了建新路，新路谁来建？怎么建？李玲认为这条新路需要政府建。目前国际上越来越多的国家办公立医院，英国93%是公立医院，我国香港地区97%是公立医院。李玲认为，办公益性的公立医院是解决医疗特殊性问题的最简单方法。

然而，我国医改这辆车在2009年上路后，几年来依旧按照老路前行。因为公立医院运行机制、管理机制没变，还是在趋利的路上，即使出台了很多价格政策，在多地试点，但在这些医院看病，费用并没有下降。李玲认为，在医院具有创收冲动的前提下，任何政策都会被抵销掉，因为医疗投入品有很多，很容易按下葫芦浮起瓢。若医院的机制不变，价格改革很难突围。

医改明星“三明模式”恰恰证明了新路建成后价格改革的新生态。三明改革的核心是调整了管理体制，整合起来分散在各个部门跟卫生相关的权力，构建了一个新的生态环境，让医疗卫生改革的核心要素联动，让公立医院真正公立。

北京市卫生计生委主任方来英为三明的改革路径竖起了大拇指。他认为，部门有部门利益，因此部门就不一定能够完全发挥政府作用，三明医改的核心是，通过三医联动把政府作用发挥出来了。

在李玲看来，这个三明的新生态环境就是铺好的新路。新路铺好后，再实施院长、医生年薪制，让医生回归到真正医生的本质，然后再进行药品招标、两票制、取消药品加成、全面调整医疗服务价格这些动作，唯有此，才能水到渠成，否则在老路上瞎做动作，只会越做越扭曲。