“10年以前，这么大的场合、这么大的规模、引起这么多社会关注、同时激发医疗领域如此广泛的参与是不可想象的。”人社部医保司司长陈金甫如此感叹。这是“第十届中国医院院长年会”主论坛的情形。陈金甫并不单纯感叹一场会议，窥一斑而知全豹，他说，近几年是中国医疗发展历史上最好的时期。

这是最好的时期，却也是矛盾最多的时期。新生态正在建立，新冲突在所难免，新动力亟须发力。医疗行业究竟如何破旧立新、如何转型升级考验着政府和行业智慧。

 

2016年医改政策密集出台，新世纪以来规格最高的全国卫生与健康大会召开、《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《规划纲要》）发布、第九届全球健康促进大会召开。政策和会议不断释放一个信号：坚持“大健康”的发展理念，将健康融入所有政策，把健康产业培育成为国民经济发展的支柱产业。

中共中央总书记习近平在全国卫生与健康大会上特别引用了世界卫生组织的一组分析：在影响人类健康的因素中，15%是生物学因素，17%是环境因素，60%是生活方式因素，8%是医疗因素。“由于个人不健康的生活方式、环境问题导致的健康问题传达到了医疗领域，加剧了医患矛盾。”陈金甫分析，“中国健康问题、医疗问题不单纯是医疗服务问题，这是对新生态的理解。新生态下最终还是要靠社会治理和大力发展医疗共同解决问题。”

全国卫生与健康大会为新生态做了背书。上海市卫生计生委主任邬惊雷认为，全国卫生与健康大会在理念上突破了传统卫生的概念，形成了大健康的概念。大健康不仅仅把医院作为健康服务的组成部分，而是提出加大社会参与度和政府参与度。

“随着经济社会的发展，国民对健康的需求与以往任何时候都不一样。国民的需求不再仅仅是看病，更多是对健康维护、健康促进和健康管理的需求。在整个过程中，医院仅是其中一个环节。”邬惊雷说。

《规划纲要》表达了类似的理念。国家卫生计生委规划与信息司巡视员王玉洵在解读文件时指出，新时期的卫生与健康工作方针是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”，《规划纲要》突出强调了三项重点内容。一是预防为主、关口前移，推行健康生活方式，减少疾病发生，促进资源下沉，实现可负担、可持续发展；二是调整优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，在强基层基础上，促进健康产业发展，更好地满足人民群众的健康需求；三是将“共建共享、全民健康”作为战略主题，坚持政府主导，动员全社会参与，推动社会共建共享，人人自主自律，实现全民健康。

“预防为主、关口前移”近年来被频频提起，慢性病防治刻不容缓。老龄化引发的各类疾病、肿瘤、糖尿病、职业病、出生缺陷病、肥胖等日益严峻，慢性病对医疗资源的消耗日益受到政府正视。在新生态下，慢性病防治将成改革重点内容，这将为医疗资源下沉、基层医疗机构发展提供新的动力。

中国工程院副院长樊代明建议通过建立系统完整的国家健康管理体系、成立国家及省级医学健康教育学院、各级政府在相应的地方设立保健养生场地等方式保证慢性病防治的有效进行。

邬惊雷认为，由于目前国家医疗服务体系特别强调保基本、强基层，因此一定会对大医院医疗服务对象、医疗服务内容及人才队伍和组织架构产生重要影响。这是医院不得不面对的挑战。

 

新生态还表现在医疗机构或医疗服务体系在新技术的使用中发生的革命性变化。

过去30年，物理学、化学、生物学、遗传学、IT、影像技术的大力发展使得医学有了突飞猛进的发展。邬惊雷认为，医学更多的依赖于其他技术的发展，技术发展会给医疗带来革命性的因素。革命性的因素不仅仅表现在医疗诊断与治疗技术上，也可能让整个医疗服务组织架构、医疗服务形式和内容发生变革。

院内医疗服务的智能化和院外人工可携带智能终端相互连接以后形成院内、院外人工智能服务，对医院组织架构、服务模式、医院规模设置产生新的影响。在强基层过程中，很多健康管理发生在基层，跟过去不一样的是现在大量信息是互联互通的。以上海为例，所有社区卫生服务中心跟区级二级医院和大学教学医院信息互联互通，这使得医疗资源得到很大释放，传统的检查、增加住院都不是好的方式，这是医院面临的新挑战。

邬惊雷强调，医院管理如何适应民众需求和技术的改良及进步，医院管理者必须考虑新生态带来的变革。

新生态下，医院的使命到底是什么？邬惊雷一一道来。

第一，做人民健康的守护神。守护神不仅仅体现在医疗方面，而是应该明确医院在整个健康服务中扮演什么样的角色？卫生方针特别强调以预防为主，医院如何做到医防融合是其服务延伸非常重要的方面。

当前阶段，医院服务模式应该从单纯的治疗转向大健康管理。医院服务必须从传统单一的孤岛式的服务变成横向和纵向的联动。横向和纵向的联动恰恰跟医院管理、健康管理、基层联动形成非常有效的联系。联动使得医院内部的职责和功能定位发生很大变化，大医院把一般疾病的诊断、治疗和管理下放到社区，自身功能定位得以不断从医学教育、科研、疑难重症及新技术和新理念的转化中形成。

第二，发挥社会“稳定器”的作用。医疗保障是社会稳定的重要调节器，这其中医院扮演着具体执行者的角色。医院如何提供好服务，如何使用好社会保障资金就显得非常重要。而这个过程的关键是如何使医疗服务更加便捷、有效、合理。

这个过程对经费投入、学科布局或者医疗服务布局会产生不一样的影响。如上海现在没有单体规模超过2000张床位的医院，最多为1900张床位，但1900张床位产生的社会效应、科学效应及对医院发展的促进都是非常大的。

从管理者角度来讲，更多要推动行业以及行业内学科和人才的布局，而不是简单的扩大规模。规模通过资源重新配置可以达到更高效的效果。上海通过IT系统及人工智能服务使得医疗服务的效率大大提升。而效率提升对医院人工配置及科室协同同样产生很大影响。

社会办医从简单的配置到高端服务、高端技术及高端人力资源配置，会对公立医院产生重要影响。公立医院如何应用新的资源、新的思路配置医疗服务非常关键。比如如何使互联网医疗在法律法规的规范下为民众服务，是医院管理者和政策制定者要考虑的问题。

第三，成为健康产业的引领者。医院看上去设备很先进、技术很先进、人才队伍很强大。但是近30年跟之前的30年比较，设备的创新和技术的创新恰恰是减少的。当年中国在技术封锁的环境下，医院和产业共同研发出第一台人工心肺机，共同生产出第一个人造血管。但现在，这样的合作与发明却非常少。

对于中国医院来讲，对诊断方法和诊断试剂的研发、对药品的评价等都使得医院成为新的引领者。这样的引领需要跟企业、社会、中介组织产生紧密联动。这样的使命决定了医院在未来卫生事业发展中的思路。

 

业界对互联网医疗立法的呼声越来越高，实际上医疗行业诸多领域都亟待立法跟进。

樊代明回顾了卫生立法进程。他认为，我国现有的卫生立法是改革开放后社会经济发展的迫切要求下推动出台的。中国大陆卫生立法经历了上世纪80年代“恢复卫生法律框架，着力加强公共卫生立法建设”，和上世纪90年代“充实医疗领域卫生立法”的基础时期，到本世纪进入了一个相对综合平衡的全面发展时期。目前中国大陆卫生法律体系已初具规模。但由于卫生立法对社会回应的有限性和立法资源的相对短缺，导致很多亟待规制的方法还在以政策替代法律，一些领域甚至还出现规制真空。

中国卫生法律制度多以国际公约和宪法为指导，由于国情不同，水土不服，不能全盘照搬，因此，形不成系统，仅散见于国内法律之中，专门性的卫生法律目前只有14部。“中国卫生法律存在母法缺失，协调性不佳，精细度不足和立法滞后等问题。因此，政府在卫生立法方面要加大立法，加强立法，加快立法。”樊代明呼吁。

国际上先进的发达国家和地区，不仅卫生立法健全，而且行政执法规范。中国台湾地区将卫生法律规范体系划分为卫生行政组织法、医政管理、食品卫生、全民健康保险、药品管理、疾病管理、国民健康、卫生政务、生命健康权益及特殊人群权益保护10个子系统，结构完整，分类科学合理，内容全面具体。比如医政管理，内容详实具体，甚至连各分科专业人员都有其特定法律约束其行为。比如《语言治疗师法》《呼吸治疗师法》《听力师法》。

 “我国人大卫生立法部门少，履职的多为退下来的干部，没有立法的经验，又不是专职，不仅忙不过来，也忙不出质量。外国的拿来又水土不服。”樊代明说，“我国医药食品、国境卫生检疫、职业卫生、医疗保障、劳动卫生等分属到国务院不同职能部门主管，都是正部级，谁都不去管，还谁都说了算，责任高度分散，缺乏总体协调，要制定出一部统一的《卫生法》可以说是难上加难。”

樊代明指出，要深化医疗体制改革，首要是理顺卫生行政法律应包涵的内容，制定一部完整统一的《卫生法》。在此基础上，按法定原则，对国家相关部门进行调整，赋予调整后的卫生行政部门相应职责和权利，一切为公共健康权服务。他推崇台湾大卫生部制模式，认为唯有如此才能打破部门割裂，形成合力解决问题。

2015年中国卫生总费用占GDP的6.0%，低于高收入国家（平均8.1%），也低于低收入国家（平均6.2%）水平，与中国同在金砖国家中的巴西和印度都分别达到9%和8.9%，英国、法国、德国、加拿大、奥地利则为GDP的8％-10%。由于中国人口众多，平均GDP比这些国家显著下降，所以人均医疗费用也就相应锐减。

樊代明呼吁通过立法保障卫生经费，要像教育经费投入那样，来点大的，来点硬的，只有这样才能改变我国医疗卫生事业投入不足的根本状况。

对于卫生资源配置不合理的问题，樊代明表示根本办法就是要立法。“各级政府都试图下大力气解决这个大难题，为何老是议而不决，决而不行，行而无果，甚至越演越烈呢？其根本办法就是要立法，依法办事，光靠行政手段，光靠开会、讲话、发文件难以奏效，而且不可持续。”

目前医科大学的大学生毕业后不愿去基层医院工作是普遍现象。樊代明认为，光靠精神鼓励对少数人是可以的，暂时的奉献也是可以做到的，但对于大多数人，如果城乡间月收入相差了上千元，而且一去基层就回不来，没有法律保障是行不通的。还比如，伤医辱医事件几乎每月每天都在发生，杀医生本来是刑事犯罪，应予严惩，但缺少相应的法律，只有公安部、国家卫生计生委的规定和通告，所以屡禁不止。又比如分级医疗，本来是很好的制度，也是国外成功的经验。但农村的老人病了，不管轻重缓急和难易程度，子女都要送到大城市大医院去治，反正回来可以在医保报销。没有法律的引导是不行的，怎么让乡镇医生成为治病的看门人与中转人，怎么成为防病的守门人与报告人，都是要有法律来做保证的。

 

医患关系总是绕不开的话题。国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红对目前医患形势做了深入分析。

郭燕红给出的数据显示，2013年全国医疗卫生机构的门诊量达到73亿人次，比2012年增长6%，2014年76亿人次，比2013年增长6.6%；2013年出院人数1.91亿人，同比增长7.3%。2015年诊疗人次77亿，出院人次2亿。相比之下，2013年涉医案件6600起，其中刑事案件1500件；2014年涉医案件6000起，其中刑事案件1349件；2015年涉医案件4700起，其中刑事案件1058件。

医疗纠纷情况，2013年医疗纠纷12.5万件，其中人民调解案件6.3万件，法院受理案件1.8万件；2014年医疗纠纷11.5万件，其中人民调解案件6.6万件；2015年医疗纠纷10.8万件，其中人民调解案件7.1万件。

伤医扰序案件和医疗纠纷数双双下降，说明医患关系呈向好趋势。

“医患关系的总体形势是好的。”郭燕红表示，“但信息化程度高度发达的今天，杀医、伤医、辱医事件一定会引起轰动，而爱医、敬医的新闻报道往往被淹没在浩瀚的信息海洋中，难以掀起波澜。”

尽管如此，医患关系存在的问题仍不容小觑。中国医院协会的调查显示：2003年至2012年，恶性伤医事件40起，仅2012年就达11起。通过对全国316所医院调查，医务人员躯体受到攻击、造成损伤事件的次数逐年增加，发生在医院的比例从2008年的47.7%上升到2012年的63.7%，造成的财产损失逐年递增。

调委会受理纠纷逐年上升，从2012年的3.3万件上升到2013年6.3万件，上升近1倍，2014年达到6.6万件。全国法院一审受理的医疗纠纷损害案件也逐年上升，2008年受理13875起，2009年受理16448起，2010年受理17243起。

郭燕红分析背后的原因认为，首先是社会转型期的社会矛盾和问题反映在医患层面。国家卫生计生委会同中央综治办、公安部对2012年11起恶性伤医案件进行分析发现：有1起案件确认存在医疗事故和质量问题；部分案件凶手有人格心理障碍；大多数凶手文化程度低、经济收入低、家庭状况差；有3起案件的发生与媒体舆论的不良导向有关；凶手多为临时起意，多因诱发，防范困难。

其次是医院治安管理形势发生变化。医院治安问题由过去常见的偷盗、号贩子等一般问题，转变为职业“医闹”聚众滋事、恶性伤医、酗酒闹事等群体性事件和严重刑事、治安案件。在此形势下，医院的安全保卫管理、设施设备、技术条件和人员队伍建设严重滞后，亟待加强。

再次是医疗服务系统工作负荷持续加大。医疗资源总量不足、优质资源匮乏、分布不合理，导致医疗服务能力与人民群众看病就医需求存在差距。人民群众不断增长的医疗服务需求与优质医疗资源不足、医疗保障水平不高之间的矛盾日益突出；人民群众就医期望值高与医学技术的风险性、局限性之间的矛盾比较突出；部分医院服务流程和医疗质量有待改善，个别医务人员存在服务态度差、医患沟通不到位的问题。

此外，还存在医患双方法制意识不高的原因。中国医院协会相关调查显示：对恶性伤医的性质，认为属于刑事犯罪的，医院占84％，医务人员占78%，患者占51.2%，9.1％的医务人员和17.4％的患者认为属于医疗纠纷；对于医疗纠纷的处理方式，大部分患者选择投诉、调解和法律途径，但2.3%的患者表示向媒体爆料，2％的患者表示会付诸暴力。

最后是舆论引导和宣传存在偏颇。部分舆论对涉医、伤医案（事）件立场暧昧，有些媒体甚至扭曲事实，恶意炒作，注重过程描述，引发“破窗效应”。郭燕红呼吁加强对公众的医学科普教育，让公众对医学科学的局限性、实践性、风险性和未知性有所认知；媒体加强对医疗系统救死扶伤、无私奉献的先进事迹和职业精神的大力宣传。

郭燕红介绍，近年来，国家相关部门加大了维护正常医疗秩序的工作，先后开展了“平安医院”创建活动和打击涉医违法犯罪专项行动；相关部门印发《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，细化6类涉医违法犯罪行为的处罚和定罪量刑，加大执法力度；完善医疗责任保险制度，五部门下发《关于推进医疗责任保险工作的意见》，并召开全国视频会议，提出相关要求。同时，鼓励地方从实际出发，探索多种形式的医疗风险分担机制。

“今后要通过完善医疗纠纷第三方调解机制和第三方赔付机制，既提高医疗纠纷处置的公正性和公信力，又将医疗纠纷处置、赔偿与医疗机构、医务人员分开，在医患之间建立一道医疗纠纷处理的‘防火墙’。”郭燕红表示，还要通过建立优质医疗资源纵向流动机制和建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的机制，逐步缓解大医院人满为患问题；通过完善城乡居民大病保障和特殊人群医疗救助机制，减轻群众看病就医负担等方式改善医患关系。

 

 “改革开放以后，我们一直强调医疗卫生总费用占GDP的比重，但比重却始终上不去，为什么？”陈金甫自问自答，因为缺乏新的动力。

陈金甫一方面认为这是中国医疗发展历史上最好的时期，一方面也不否认中国医疗存在的两大突出问题：总量不足和机构失衡。

中国医疗资源总量尤其是优质医疗资源总量不足是共识，13亿人共享医疗保险，但13亿人享受的医疗资源完全不一样。近10年来公立医疗机构所提供的服务、所占有的技术人员占到80%以上，医疗服务量集中在三级医疗机构，资源向上集中、向大医院集中。“八年医改，医疗资源失衡加剧，这是医疗发展过程中面临的突出问题。”陈金甫说。

基于以上分析，可以确定下一步促进中国医疗发展的思路。

陈金甫认为在中国医疗发展中要解决两个问题。第一个问题是发展动力是什么？第二个问题是发展的支撑条件是什么？“发展的动力是社会价值的追求，当资本充分自由，门槛充分放开时，根本不需要担心发展的前景。因为只要有钱赚就有人投。”

另一方面，在现有体制下，床位扩张到一定程度，再往前发展是不可能的。公立医疗机构的发展动力是什么？仅仅基于社会价值的追求是不够的，更重要的是解决医生发展动力的问题。如果没有医生的发展，所有技术创新及服务质量都是不靠谱的。所以，一方面需要调动医生的积极性，一方面要扼杀或防止趋利性。“能不能建立一个符合医疗行业特点、符合现代社会治理条件的成熟的利益分配机制？”

而谈到利益分配机制就不能回避医疗保险，陈金甫认为，医改把医保上升到一个难以想象的高度，现在一谈改革就讲医保的引领作用。实际上应该从医保的自身属性来认识医保的作用。

医保的第一个属性是化解患者经济风险，避免社会危机。当个体不能化解医疗风险的时候需要社会制度安排来消除群体性的危机，所以医保第一个功能还是解决基本保障问题。在这一制度功能下，医保改革必须遵循公共治理理念、社会管理需要和经济平衡。

第二个属性是经济管理、基金平衡、可持续发展。这个功能中重要的工具是支付方式。现在对支付方式的定位上升为医改的牛鼻子，用于调节医疗资源、调节医生利益和财政替代性补偿。

陈金甫指出，围绕医疗保险两个功能，一方面要坚定不移地增强医保自身的保障功能，另一方面要大力探索医疗保险支付管理新机制，实现跟医疗服务、药品创新、医务人员薪酬的有效配置，真正形成有效共赢的发展模式。

 “医保跟医疗的发展应该树立一个共同的目标，确定理念上的共识，形成协同推进的机制，最后实现一种有效的行动方案。在这个过程中一定要引入社会治理的理念，即协商跟契约。”陈金甫说，按照这样的逻辑，医保改革首先要明确改什么。从国际经验看，医保通过100年的发展，基本制度确定以后总体上保持稳定不变。

第二，政策要进行灵动调整，但是政策不能前后不衔接。政策需要稳定，政策要适应社会需要，但是政策不能任性。

第三，从当今医疗保险发展的主流来看，改革主要是探索医疗保险管理运行机制创新，探索的方向是跟医疗卫生高度融合，两者之间相互促进。

陈金甫透露，医保下一步改革将聚焦于以支付方式为主体的医疗服务创新。主要包括三点：一是在制度上以支付方式改革为核心，建立有效的政府医疗保险购买医疗服务机制，包括准入、询价和协商谈判的运行方式，以期建立有效的利益交换机制。二是如何运用“互联网+”的问题。医保支付政策如何做好互联网在促进医疗资源释放和医疗服务创新中的衔接是关键问题。三是医保创新公共管理的问题。如何在新的社会治理条件和多种利益主体下，探索医疗保险去行政化、创新公共管理、利用社会组织使医疗保险更有效的运行。比如如何利用新的管理组织和管理方式进行医保公共治理创新，以减少政府行政性行为，激活社会参与、社会治理的动力。

 

发展动力来自宏观改革，也来自医疗服务的创新管理。国家卫生计生委医疗管理服务指导中心副主任高学成从多方面对医疗服务管理创新的实践和趋势做了分析，他认为这些创新将在很大程度上促进公立医院改革。

在高学成看来，让医疗服务均质化、均等化是促进公立医院改革的动力，而要做到医疗服务均质化、均等化需从以下方面展开。

一是标准规范。近年来国家逐步完善了诊疗指南、诊疗规范，也陆续出台了医疗服务、医院管理方面的标准化文件。过去的标准分为强制性标准、国家标准、地方标准、行业标准。去年国务院印发了《深化标准化工作改革方案的通知》，要求整合精简强制性标准，优化完善推荐性标准，培育发展团体标准。在国务院文件的精神下，医疗卫生工作中哪些是强制性标准、哪些是推荐性标准、哪些是团体性标准还需要加强研究。而对于已经制订或者在用的标准、指南、规范，则要进行应用评价。

二是检测报告。药品已经建立了临床合理用药、耐药的检测网络。医疗器械和高值耗材进入临床后的使用情况，还没有完全形成完整的体系和系统。医疗机构运行情况在医改中是很重要的方面，医疗机构的投入、产出、经济效益、社会效益等方面都有监测指标。还有患者安全事件自愿报告系统，通过这个系统把上报的数据经过综合分析，可以让行业有学习提高的机会。

三是评价审核。进入临床的医疗技术和诊疗项目、诊疗方式和方法在使用一段时间以后应有一个综合或者单向的评价。此外，还应有医疗技术临床应用能力审核，医疗技术安全性、有效性与社会医学伦理学审核和医院医疗服务绩效考核。

以上这些工作离不开信息数据的采集、整合和发掘。至关重要的是信息安全，特别是患者隐私安全。怎样能够既能发挥数据的作用，把安全风险降到最低，同时把相关数据向社会公开来促进服务的改进、接受社会监督是今后重点工作。

高学成指出，中国已经初步建立起适合国情、对接国际的医学信息标准体系，今年年底前将实现临床数据规范化管理的“四统一”。所谓“四统一”，指统一病案首页的书写规范，统一疾病的分类编码，统一手术操作的编码，统一医学名词术语。高学成表示，这些重要的基础性工作将打破“信息孤岛”，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs）打下坚实基础。

高学成还分享了关于公立医院综合评价考核方面的内容。他表示，这些工作首先在委属委管医院开展，然后逐渐推广到全国各个大型公立医院。评价的目的是要促进医院管理的科学化、规范化、制度化、精细化。

评价内容以质量、安全、服务、效率、费用为重点，包含医疗服务水平、医疗质量安全、经济运营管理、学科与人才发展、科研教学管理以及办院方向与综合管理等综合指标。评价采取定性与定量评价相结合、全面评价与重点抽查相结合、调取数据和现场查看相结合等方式进行系统性、连续性、针对性的评价与考核。医管中心推动医院建立自查自评制度，并将自查自评的结果上报。同时建立回顾性调查和社会调查制度，根据评价与考核工作需要，结合医院运行情况开展必要的既往医疗服务调查和患者满意度调查，作为综合评价考核的重要依据。