延续“2015年中国医院院长年会”上的“医保支付改革提速”话题，在2016年的“中国医院院长年会”上，广西医科大学第一附属医院党委副书记陈永斌、武汉大学中南医院副院长袁玉峰、江苏大学附属医院院长陈德玉、浙江省台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸、福建医科大学附属泉州第一医院院长苏智军与参会嘉宾再次聚焦该话题，支招“医保支付控费”。

 

成立于1934年的广西医科大学第一附属医院是广西首家三级甲等综合医院，也是广西医疗、医学教育、医学研究及医疗保健的临床医学中心。医院现有东、西两个院区，床位3504张，年门诊量高达333万余人次，住院患者近12万人次，年手术6万余台次。

面对医保的“双重控费”政策以及诸多的医保费用管理措施，陈永斌及其团队思考着应对之策。

时代给予了更多工具和手段。在陈永斌看来，“互联网＋”代表一种新的经济形态，充分发挥互联网在生产要素配置中的优化和集成作用，将互联网的创新成果深度融合于经济社会各领域之中，能够提升实体经济的创新力和生产力，形成更广泛的以互联网为基础设施和实现工具的经济发展新形态。

以“互联网＋”为抓手，医院通过加强信息管理优化流程；完善后台监控保障质量；开发医保质量监控决策系统提供决策依据以及对接医保智能监控系统规范医疗行为等诸多举措，进行着一场医保合理控费“保卫战”。

在优化流程的过程中，医院实现了医保线上审批，减少了患者等候时间；2015年医院上马的广西社会保障“一卡通”管理系统实现了区内各地市互联互通，通过即时刷卡结算，解决了外地医保患者“垫资、报销难”等问题。

在完善后台监控方面，医院开发了实时医疗质量监控管理信息系统、全程临床路径电子化管理系统、智能手术分级管理等系统，通过实时监控每个治疗组的工作情况，通过监控药占比、耗材比以及手术分级数据，确保了医疗质量。

借力“互联网＋”，医院还通过医保质量监控决策系统实现了对病种住院总人数、临床路径入径率、出径率、完成率、变异率等指标的采集与监控，为管理决策提供了科学依据。

与此同时，医院还创新设立了病区医保协管员，他们不仅要分析本病区的医保费用情况，同时还负责考核医保服务质量、培训医保知识，传达医保动态，进而保障了医院“医院－医保科－临床病区”三级医保管理网的落地……

近年来，医院合理控费取得了显著成果。2011年至2015年间，医院门诊次均费用除了2014年增长超过8%以外，其他年份均控制在增幅8%以下的水平；随着医院医保管理的精细化落地，医院的问题处方下降77.39%，上级医疗保险经办机构的监督检查扣罚金额呈下降趋势，扣罚金额下降25.87%。

 

在袁玉峰看来，医保支付可以解读为医保对医院的计价方式，是一种共同遵守的契约设计，但是，其实质为源于支付压力下，医保组织寻求建立控制成本，同时避免医疗质量下降的方式。

医保全覆盖后，随着保障力度陆续提升，支付压力也日益凸显，而现阶段控制费用的手段简单原始，不具有可持续性。而医保支付与患者、医院、医药有着切身的利益关系，更是左右着医院的行为偏好，“支付制度必然影响医保基金在不同医院间的配置，并直接决定医院经营收入乃至生存与发展。”袁玉峰表示，医院一定要关注医保支付改革。

会上，他与参会者分享了武汉大学中南医院的创新实践。

武汉大学中南医院是湖北省首家真正全面纳入医保的省部级医院，拥有开放床位3200张、57个临床医技科室，整体实力位列“复旦排行榜”百强。

在袁玉峰看来，医院既要积极参与改革，推动平等谈判机制与协商机制建立，同时，更要通过内部调整适应改革。

在推行医保精细化管理的过程中，医院每年根据医保政策，调整考核机制，推进药品与耗材的“双降双控”工作，同时优化医保工作流程。在推行绩效改革与质量管理控制的过程中，医院推行了以DRGs、RBRVS为基础的绩效改革，还在HIS系统中植入信息智能审核系统适应医保规则，并注重病案首页质量、实施手术全流程管理。该院成立了医院管理研究所后，还积极参与国内DRGs研究讨论，关注政策课题研究，并积极参与标准制定，推进平等协商与沟通机制的建立。一系列举措为医保工作带来了成效，医院各类医保次均费用下降明显。在2016年武汉市新型农村合作医疗管理服务中心发布的《市新农合管理服务中心关于2015年度全市新农合市级转诊定点医疗机构住院医疗费用情况通报》中，中南医院受到了点名表扬。

在分享了医院一系列做法之后，袁玉峰还呼吁，支付改革应多方共同参与，打破不对称状况；同时，应该强化业界合作，推进公平的医保价格谈判协商机制的建立；并且要以省份为单位，建立标准统一的DRGs系统，切勿各自为政。

 

坐落于“两江试点”之一镇江市的江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）创建于1936年，是集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的国家卫生计生委首批命名的三级甲等医院。医院拥有开放床位1500张，在职职工1900余人，年门诊量150多万人次，年出院患者近5万人次。

在陈德玉看来，医疗保险费用支付问题是医疗保险制度的重点和难点。江苏大学附属医院在新医改的时代大潮中不断探索如何合理使用医保资金，提高医院运行管理能力。

他指出，医保基金的有限供给和患者对医疗保障的高需求之间的矛盾始终存在，基金支付与患者需求两者之间的差异落在了医院身上，由此对公立医院的发展提出了严峻挑战，对公立医院运行管理能力也提出了更高要求。

经过20年的努力探索、实践，镇江市开创了具有自己特色的医保模式，医保资金结算政策也在不断地调整和完善,并先后经历了按服务单元付费、总额控制、个人账户按实支付以及统筹基金总额控制、总额预算以及弹性结算和部分疾病按病种付费、多种付费方式相结合的复合式结算办法五大阶段。

总结多年医保控费经验，陈德玉谈到，在当下的医保结算政策下，医院要可持续发展，必须走内涵建设之路，调整好收入结构，不断降低运行成本，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，不断完善医疗质量管理与控制体系，持续提高医院管理水平和医疗服务质量。

会上，陈德玉向参会者介绍了医院在坚持“三合理”规范，严格审批制度；实施临床路径管理，提高医疗疗效；实行全成本核算，降低运行成本；完善绩效考核办法，提高运行效益等方面的详细举措。

在坚持“三合理”规范，严格审批制度的理念指导下，医院加大了抗生素专项治理，实行抗生素分级管理，对抗生素的使用强化监督检查和控制；对贵重药品以及高档检查，实行逐级审批制度和知情同意制度；推行了大型检查报告单共享及部分生化检验结果互信制度，减少不必要的检查；还对医保患者使用自费、目录外的药品、材料，实行告知制度并签订《自费项目知情同意书》。

陈德玉强调，医院还建立医院总预算管理制度，并采用较为科学的零基预算法，编制和刚性执行财务预算，确保每年的财务预算与财务决算的误差率控制在3％左右。

在开展全成本核算的过程中，医院实现了成本核算、会计核算和绩效核算的三轨合一，并且按照核算要素进行院级、科室、项目、病种、诊次、床日、出院患者等全成本核算，加大了控制力度。

“一定要严格控制变动成本。”陈德玉指出，医院需要扩大支出核算范围，并实行实时管理，要对可控成本加强管理，实行定额和严格的奖惩措施。

“医保支付本质上是医保资源配置的一种方式，未来医保支付将会更加关注基于支付的质量价值。”展望医保支付改革的未来，陈德玉建言，医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进；有关部门应调动各主体积极参与市场活动，形成市场信息，为制定医保支付标准提供基础；对于缺乏竞争品的创新药，可基于价值评估结果和谈判机制，形成医保支付标准；同时，应当收集和披露药品价格信息，为市场竞争提供支持；并加强对医生处方的监管，完善保障方式，防范患者负担过重。

 

“医保改革重点核心不是控费，应该是为了健康。”谈及医疗保障（保险）系统的目的时，陈海啸如是说。

他指出，当前我国医疗费用、患者数量和医疗机构数量正处于三者同步激增的快速叠加增长期，虽然政府和社会监管越来越严格，但费用增长趋势仍十分明显。面临如此严峻的形势，行业更要明确社会健康医疗体系的价值与目标。

“若大家都是为了健康，并按照达成的共识，建立运行规则，寻找自己在价值链上的位置，就可以实现合理利益或收支平衡。”陈海啸认为，基本价值观和行业共识是核心，如果行业的目标是健康，那么医疗保障系统的目的就应该是共建共享，保障健康，让大家看病不那么难，不那么贵；而医保控费的目的也应该是保障健康制度能够可持续。

“既往对待不良费用事件，大部分医院采取除去坏苹果法和打蚊子法，重点在于找到并责备高费用制造者，并且更多地将更多精力集中于构筑控费底线。”他指出，在国内，各地控费措施绝大多是直奔主题，采用降、减、限、停、压、罚等负性激励行为，主要采取针对医院和医务人员的规章制度和法律法规，一次比一次严厉，然而，基于“恶为先”规章办法，很难调动医务人员和医疗机构的主观能动性和控费欲望。

“我们在尝试大量的负性激励管理行为且效果有限时，应该引入更多正性鼓励性管理行为来达到控费效果。”

何谓正性激励行为？陈海啸举例谈到，政府监管转变为服务，通过政策匹配、筹资和待遇等重要规则，成互为依存的关系；利用数据应用服务于各利益相关方；奖励坚守医学科学原则，主动预防不合理费用发生的机构和医生；帮助医疗机构和医生提高医疗效率；减轻医务人员工作的生理负荷；增加医务人员福利报酬；提高医疗质量防止医疗差错；减少医疗工作中不必要的环节或低价值浪费；减轻对医务人员犯错惩罚等……

会上，陈海啸着重介绍了浙江省台州医院（以下简称“台州医院”）以正性激励为主导，着力构建综合立体的正性鼓励服务医务人员医院管理体系，实施精益医疗的管理战略。

据悉，台州医院位于国家历史文化名城台州临海，其前身为1901年英国传教士创建的恩泽医局，历经百年发展，医院已成为集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院，同时也是台州恩泽医疗中心（集团）总部所在地和龙头医院。目前医院拥有开放床位1600余张、职工3000余人，年服务门诊患者213万人次、服务住院患者8万多人次。

在实施精益医疗战略的过程中，医院坚守以患者为中心和医学循证的原则；鼓励职工人人参与，从自己做起，从身边小事做起；要求减少各类医疗浪费，优化医疗流程，提升质量；强力推行以临床路径为精益战略的落地工具；倡导非惩罚性文化；实施以电子病历为主体的医疗行为记录；及时公开信息披露。

尤其是，医院自2005年起开始推广临床路径以来，已经累计实施临床路径管理30万余例次，占出院总人次的40%。在临床路径的支撑下，医院2015年5.91万例患者住院费用，平均每例下降345元左右；单病种管理实施后与实施前相比总费用下降11.5%；同期医院结余和职工薪酬福利也实现了同步增长。

 

在苏智军看来，医疗费用的不断增长以及医疗技术的不断更新，公立医院改革不断深化，社会日益老龄化等一系列因素，使得支付方式改革成为一种必然选择。

他表示，不管是按服务项目付费、按服务单元付费、还是按病种付费、按人头付费、总额预付制度，在选择医保支付方式的过程中，不同支付方式会为医疗机构带来了不同的影响。不管影响如何，医保支付方式改革的最终目标应该是医保公平享有。对此，医疗保险机构与医院都应加强改革力度。

对于医疗保险机构来讲，应从资源中心向权益中心改变，同时要在改革中发挥它的核心和引导作用，发挥医疗保险的分担功能、谈判功能、信息功能和监控功能。

对于医疗机构来讲，要将提高医疗服务质量和医疗费用控制同时推进。不仅要以实现保障质量、控制费用、转换机制和多方共赢为目标，从医药费用的增长和过度医疗这两个最为突出的问题入手，同时还要将支付方式、临床路径和门诊用药规范、加强医疗监管三方面有机整合，并且形成内部激励、外部约束的互动机制。

会上，苏智军介绍了福建医科大学附属泉州第一医院（以下简称“泉州市第一医院”）科学管理医保费用的具体策略。

据悉，泉州市第一医院是一所融医疗、教学、科研和预防保健为一体的三级甲等综合医院。医院开放床位2106张，现有职工2752人，2015年门诊患者153万人次，出院患者7.7万人次。在2014年，医院位列“中国地级城市医院竞争力100强”第51位。

在加强医保费用管理过程中，医院分别制定了医院发展层面、医疗业务管理层面、行政管理等层面的具体策略。

在医院发展战略层面，医院要求转变经营管理理念，革新医院发展方式；转变收入结构，调整药占比，严格控制抗生素使用，斩断医药相关的灰色利益链条；转变增长动力，提高医疗技术含金量，使医院效益的主要增量来自于技术优势和特色；同时，明确各医疗机构功能定位和建立有序转诊体系，加快区域医联体一体化进程，坚持分级诊疗和基层首诊原则；并增强辐射能力，扩大医院影响力，加强同周边区域基层医疗机构的密切联系，通过签订合作协议，支持基层医疗机构提升医疗技术……

在医疗业务管理层面，医院不仅优化了服务流程；同时还严格质量管控，将入出院标准、合理检查、合理治疗、合理用药纳入日常监督；并且实施了临床路径，同时加强单病种管理，规范使用各种检查、设备、耗材……

在行政管理层面，医院强化了对高值耗材、药品支出、合理用药、行政管理一般支出等成本的控制；同时加强了信息化建设，更好地监督医院运行的环节，做到数字化、精细化管理；并且还转变管理职能加强了多部门协作，确保医院医保部门主动适应政策变化并加强了队伍建设……

在分享经验的同时，苏智军同样提出了值得行业思考的问题。

在总额预付制下，结余共享可能导致医疗服务提供减少及把总额用到极致以避免次年预算压缩，如何权衡以发挥激励作用？

按病种付费基本核心原理就是合理成本，如何计算合理成本？对于参照的历史数据其可行性有多少？

医院的发展需要高精尖技术，如果一味地不断降低成本，而没有产生新的适宜技术，医院如何能够提高医疗服务质量？