医药、医保、医疗三大领域改革步调不一，会使新型制度体系的建设陷入相互脱节、错位甚至对冲的复杂局面。没有完善的“三医联动”顶层设计及有效的执行机制，难以促使三医改革同步协调、相得益彰。目前各地也探索了多种“三医联动”的医改模式，取得了不错的成效。

三医改革在整体的推进方面，虽然取得了不同程度的进展，但是相互之间不够协调。这是人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚对此前“三医”改革的总体评价。

“医疗卫生体制改革取得一定进展，但尚未取得关键性的突破，特别是公立医院改革进展迟缓，仍然处于探索之中。医疗保障体制改革取得重大成就，基本实现全民医保，已经建立与市场经济体制相适应的、多层次的医疗保障制度体系，但管理体制尚未理顺。医药流通体制改革取得显著成效，已经形成市场化的运行机制，但流通环节过多，药品价格虚高，符合市场经济规律的药品价格形成机制尚未建立起来。”

金维刚从医保视角分析了“三医联动”的进展。在全民医保的大背景下，医保已经成为整个医疗服务市场最主要的购买方，从医保支付占医疗机构的收入比重来看，目前医疗机构大部分收入是由医保支付的。近年来经过推进医保付费方式改革，在控制医疗费用过快增长方面取得一定的成效。但金维刚同时指出，医保付费方式改革也面临着一些突出问题。

医疗卫生体制改革滞后阻碍医保改革与发展。由于公立医院改革缺乏实质性的进展，长期存在的过度医疗和趋利倾向，使公立医院与医保部门在医保付费方式改革方面存在分歧和冲突，相互之间的博弈使医保付费方式改革遇到较大阻力。社会办医仍然受到制约，民营医疗机构处于弱势，医疗资源难以优化配置，公平体现不够。

同时，医保付费方式与药品和医疗服务价格形成机制脱节。不合理的医疗医药定价机制扭曲了价格与价值之间的关系，医疗服务价格较低与药品价格虚高并存， “以药养医”“以材料养医”“以检查养医”的现象难以遏制。价格扭曲导致部分药品价格虚高，并且有一部分药品则因价格较低而导致供给短缺或消失，患者成为直接受害者。

“现在很多地方在医保经办机构和医院之间，出现有关医保预算管理方面的矛盾冲突。这个问题确实很严重，不少地方已经出现了医保基金当期征缴收不抵支的情况，其根本原因主要还是整个医疗卫生的服务体系改革滞后，导致医保方面的改革也陷入困境之中。”金维刚认为，作为医疗服务体系的改革，最关键的是公立医院的改革，公立医院改革滞后产生的弊端主要有三点：一是公立医院在医疗服务市场处于提供方垄断地位，医疗服务供不应求，公立医院企业化运作和追求高额利润，导致过度医疗和推动医疗费用高涨;二是在药品市场处于买方垄断，药品生产企业起点低、同质竞争严重，导致在药品、耗材采购中回扣等问题层出不穷，不仅损害医药市场的健康发展，而且腐蚀医务人员的灵魂;三是政府将公立医院纳入事业单位管理范围，使公立医院难以自主决策与发展，在人事、薪酬等方面受到严格管理，缺乏应有的活力。

根据十八届三中全会关于全面深化改革的精神，其核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用。

金维刚表示，政府在医药资源配置中发挥作用，应该从直接管制向引导竞争转变，适当放宽准入管制、价格管制，鼓励竞争；从微观控制向宏观调控转变，推进医疗机构管办分开，使医疗机构成为独立市场主体。通过医保基金调控医疗总需求，从而调控医疗供给的总量；从价格控制向总量控制转变，并放宽医疗服务和药品的价格管制，医保通过推行以预算管理为基础的医保付费方式改革、医保药品支付标准等政策措施来间接调控价格。

金维刚认为，“三医”联动需要协调相关改革与政策。在深化医疗卫生服务体系改革中，全面推进医疗卫生服务体系改革，实行管办分开，深化公立医院改革，对医院人事制度、薪酬制度进行改革，从根本上解决医务人员的工资收入问题。赋予公立医疗机构享有独立决策、自主经营的权力，变财政投入的“软预算”为“硬预算”。建立合理的医疗服务价格形成机制。积极推进社会办医，解决医疗资源短缺问题，培育良好的医疗服务市场环境，让各种医疗服务资源更好地流动。

要进一步完善全民医疗保障体系。全面深化医保制度改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用。要重点推进医保支付方式改革，通过医保总额预算调控社会医疗总需求。增强医保对重特大疾病和慢性病保障能力，完善保障方式，通过医保支付方式改革引导医疗资源的优化配置。制定医保支付标准，引导建立符合市场规律的药品价格形成机制。整合城乡医保制度以及管理体制，增强制度公平性，增强基金抗风险能力。加强对医疗服务的监督，引导医疗机构通过竞争来提高医疗服务水平和效率。

此外，要继续推动药品流通体系改革。按照七部委联合制定并发布的《推进药品价格改革的意见》，取消绝大部分药品（除麻醉药品和第一类精神药品）政府定价。放宽直接价格干预，把现有的各种药品价格管制政策与医保支付标准政策相整合，避免多头管制。政府有关部门指导和协助建立交易平台、监测价格和交易，并披露信息。在支持医疗机构自愿联合的基础上进行集中采购。引入“互联网＋”的运行模式，精简药品流动环节，大幅度降低流通成本，扭转层层加价以及销售回扣所导致的药品价格虚高，加强对药品质量的监管。

 

从试点成果看，福建省强化医改领导体制、三明市“三医联动”和药品流通“两票制”改革，云南等省份推进医保支付制度改革，上海、浙江、镇江、青海等地加快分级诊疗制度建设等改革经验，为打响医改攻坚战提供了很好的经验。

福建省三明市医改办副主任、三明市卫生计生委副主任于修芹认为，“三医”改革的问题导向是，在医药方面，主要是产能过剩，药品耗材价格虚高、药品耗材浪费严重。在医保方面，主要是制度分割、零碎，责任失衡、统筹层次低。在医疗方面，主要是公立医院逐利性强、医药不分、收入结构不合理。

其中，医药是关键，以医药作为“三医联动”改革的突破口。医保是基础，通过医保发挥对医疗医药资源合理配置的基础和杠杆作用。医疗是载体，以医疗为载体，把医药医保政策通过公立医院加以落实，同时扭转公立医院的主力机制。

于修芹认为，“三医”就像机械的三个齿轮一样，齿轮和齿轮之间相互咬合才能转动，同时转动的前提必须要施加外力，这个外力就是坚持政府主导，否则就会造成“三医”动而未联或联而不动，树欲动而风不来，那改革是无法进行的。

三医联动已经成为医改的关键，完善医改的顶层设计方案，前提是改革政府管理体制，核心是找准医保、医药、医疗三大系统协同推进的着力点。

于修芹也提出了三医联动的实施路径。在医药领域，关键在健全药品供应保障体系。健全药品价格形成机制、构建规范有序、公平竞争、严格监管的药品生产流通新秩序。在医保领域，尽快优化医保制度，关键是推进医保制度整合、提升统筹层次、实现结构优化，确保提供稳定安全预期。首先是要统一医保的管理体制与经办机制；其次是提升统筹层次；再次是改革医保支付方式。在医疗领域，全面推进医疗服务体系建设，坚持公立医院公益性。坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，在资源配置上重点是优质医疗资源下移投入到基层，使公平可及面最广化，公益性最大化。同时鼓励社会力量办医。

 

“中国分级诊疗的现状是嘴上喊得很响，但所有政策都在激励患者往上走，激励医生往上走。”苏州市卫生计生委主任谭伟良说，材料显示，新医改自2009年以后，三级医院的增长比例大概是60%左右，二级医院增长比例是20%，一级医院不增，反而下降6%，这就是中国的分级诊疗现状。

谭伟良认为，“‘三医联动’是国家改革的一个大的战略选择，必须要这样推进，但是要真正做起来却非常难。所以苏州市在改革中找‘三医联动’的小切口，可能涉及的东西不广，但是意义也非常深远，这就是苏州家庭医生制度和家庭诊疗价格改革。”

“我们的现状和全国一样是卫生资源配置倒三角，所有好的资源全在上面，基层非常少。反映价值的家庭医疗服务价格体系是缺失的。为什么我们的医生不愿意下去？缺乏动力机制。也就是合理的分配机制不健全。”深层次的问题是：首先，家庭医生服务到底是基本医疗服务，还是特需服务？第二，供给缺口。家庭医生的培养机制、体制、法制存在问题，障碍重重。第三是制度缺失，就是凸显“急慢分治、分级诊疗、家庭诊疗”的社保、医保、物价等政策体系滞后。综合起来这就是造成了中国现在分级诊疗不能很好深入开展的一个根本原因。

针对这些问题，苏州的做法是：通过优化资源，政府层面出台了《苏州市家庭医生（护士）执业管理办法》；理顺价格取得共识，也就是《苏州市基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录》；激发动力，对苏州市公立医院、社区卫生服务机构进行绩效改革，让医生愿意下去。

苏州出台家庭医生管理办法，通过探索二三级以上医院的主治医生，五年以上的护士，通过备案注册家庭医生联合诊所的四个形式，政策支撑多点执业，从法制上获得家庭诊疗服务的许可，从而促进卫生能力资源的流动，夯实分级诊疗的基础，解决基层医生缺乏的问题。

“中国每千人的医生数比美国还多，但是美国的家庭医生服务为什么很丰富？因为他们70%的医生在基层，而我们70%以上的医生却在大医院；我国医疗体制要求医生必须是机构执业才合法，所以，医生在大医院执业是合法的，到家里面去执业则是违法的。苏州正是看清了这种不合理性，从政策法制上打通这个悖论，允许二级以上医院的医生多点置业，流动起来，这才是有活力的。”谭伟良说，“我们通过政府法制办下文件，它的关键创新点就是，在苏州医生搞一个家庭医生工作室或社区联合诊所，法律上就认同是合法行医，这个口开得非常重要，这就是制度创新。”

此外，还要理清价格体系，健全医疗卫生服务价格体系与目录，满足居民个性化和便捷的家庭诊疗服务要求。苏州出台了《苏州市基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录》等一系列政策，包括出诊费、家庭病床的建床费、家庭病床的巡诊费和一系列的管理费用等都一目了然。

如何提高家庭医生的积极性？据谭伟良介绍，有三条途径：一是加强苏州社区卫生服务机构的转型；二是完善优化绩效考核与激励分配机制；三是激发医务人员主动服务活力。

 

湖北省武汉市作为第三批公立医院改革国家试点城市，于2016年2月1日正式启动了18家公立医院的改革试点工作。武汉市第五医院首批参与改革。其改革重点为取消药品加成、破除以药补医机制、理顺医疗服务价格。

据武汉市第五医院院长张斌介绍，具体做法是一方面取消15%的加成，同时调整部分服务价格。在调整服务价格当中，被调整的达到1220项，主要是综合服务类、临床诊疗类和中医以及民族医学类。医疗技术的检查类则主要是调减。这样带来的影响是，医院2015年度药品收入2亿元，取消药品加成后（中药饮片除外），医院收入损失约为2410万元；医技诊疗价格调减957万元（放射调减15%、化验调减8%、其他辅助检查调减10%）；调减项目合计金额3367万元。

面对这样的压力，武汉市第五医院的路径就是控制成本，调整结构，转变发展方式，改革员工绩效，提升医院的服务价值。逐渐从业务增长型转向成本控制型，强调服务的效率与效益。医院从规模扩张回归到干好三级医院该干好的事：扩大医疗病种，提升治疗水平，医教研协同发展。

武汉市第五医院还进行了医院内部的“三医联动”。首先是控药，清理辅助用药品种，调整辅助用药目录，分两批停止35个品种的辅助用药。调整医保重症口服中成药用药目录，对24种口服中成药实行重点监控管理，降低门诊重症均次费用。严格按照诊疗指南/常规规范合理用药。根据诊疗指南自主研发合理用药系统（RDUS），参照临床路径的管理办法，对照诊疗指南制定疾病编码（ICD-10全国版），将全院1936个病种根据用药一致性进行归类，把疾病诊断与用药目录进行对应，通过系统审核，对疾病编码与药品对应关系外的用药实施拦截，管控不合理用药。

其次是进行业务转型。发展重点学科，优化病种结构，加强重点专科建设，加强诊疗技术创新，提高医院急危重症和疑难病症的救治能力。

再次，落实分级诊疗，实行“1+2+N”区域医疗联合体建设，建设区域诊断中心和远程医疗中心，进行慢病管控模式转变，推进“医院专科+社区”的慢病分级诊疗。

最后，进行了绩效改革，建立体现医疗服务价值的绩效分配体系。张斌说，公立医院改革的成败关键在于调动医务人员积极性，提高医务人员待遇。合理确定医务人员薪酬水平，着力体现医务人员技术劳务价值，通过编制、人事和绩效改革，落实公立医院用人自主权，加强人力资源岗位管理，建立科学有效的绩效评价体系，人岗相适、多劳多得、优绩优酬，整体上提高医务人员特别是医生的待遇。

此外，张斌认为，在现有的体制体系下，如果不把付费体系、政策体系做顶层设计统筹好的话，光靠医院努力改革是很难成功的，特别是付费体系的改革，只有通过付费体系改革，才能够撬动整个政策和医院的服务改革。

张斌分析，三医联动不够是改革目前面临的主要问题。如药品和耗材的供给侧改革急需配套，价格改革的实际补偿不如预期，医保支付方式改革亟待配套，分级诊疗补偿机制尚未明晰，医院服务能力提升缺乏资源支撑。

他认为，加快药品、耗材供给侧流通领域的改革，控制费用，才能为改革腾出空间，为医保增加改革动力。加快医保支付方式改革，将医保总额控制逐渐向病种付费、DRGs付费转变，调整医保目录结构，区分基本和非基本；科学测算价格改革实际补偿比例，进行多轮价格改革，价格调整的结构、项目应以区域性病种数据为基础，侧重保基本。在推进区域医疗联合体改革的过程中，进一步明晰公立医院的办医职能界限，并落实政府投入。尽快出台公立医院在管理体制、编制、薪酬制度等方面具有实质性的改革举措，进一步落实公立医院运营管理自主权。在综合改革过程中，各级财政落实对公立医院的补偿是重中之重。

此外，在论坛中，上海中医药大学附属第七人民医院院长王杰宁认为，医院在转型发展中，应该管理先行，他重点介绍了“三医”中的医疗如何发展。复旦大学附属中山医院徐汇医院副院长葛春林则根据实践分析了利用云医院模式下的分级诊疗的可能性和有效性。