这是一场真正的“私享会”，上海复旦大学医院管理研究所所长高解春从出国公务考察时的就医经历讲到了医保基金结余留存的世界惯例；从任职外企管理层的女儿使用商业健康险就医讲到自己参与政策咨询的互联网医疗之未来走向；从自己担任院长期间推行的人事绩效改革讲到任职申康中心副主任时期参与和见证的上海一系列重要医改举措。
第十届中国医院院长年会导师私享会分会场，高解春的演讲历时三小时，涉及话题广泛，时间跨度十余年，有时事评论、有政策背后、有未来展望；有褒贬、有鼓励、有冷静、有激情……一切尽在他亦庄亦谐的娓娓道来中。
已被实践验证的预见
“今年院长年会，主办方给我的题目是‘冷眼观潮’，那我想‘冷眼’应该包含两层意思：一是不要跟风，不要什么‘时髦’讲什么；二是要理性，不要认为一个模式可以解决所有的问题。”这是高解春的演讲开场白。
事实上，不跟风、理性是他一贯的风格，新医改跨入“七年之痒”期，各方磨合之后渐次明晰了方向。比如医保总额预付制下是“收支两条线”还是“结余留存”？
“医保基金总额预付是全世界通行的一种管理方式，而且各个国家以此为基础明确结余部分由医疗服务的提供方所得。”高解春讲到自己多年前一次到欧洲考察时的就医经历——当时全团人员食物中毒，很多人脱水，餐馆老板给予了赔偿并请来了私人医生，大家心里念叨“这下可以见识一下国外的医疗了”，但拿到的是医生给的每人一瓶橘子水，还有一人一包白色粉末，“白色粉末总归是药吧？”但出乎大家的意料，里面居然是盐！
“就这样，医生让我们把盐放进橘子水里喝下去，没有药！只有实在脱水厉害的团员，才被送到医院补液。”由此，高解春看到的是背后的原因，“大家想想这是为什么啊？中国这个叫以物代药，要批判的，要管理的……人家这个就是结余留存制度下的医疗行为引导。”
“结余留存制度是关键。”高解春表示：“多年以前大家为‘结余留存’和‘收支两条线’争得不可开交，我是前者的主张者，但很多地方后者占了上风，并被落实到很多地方政策中，结果医疗机构要么超支，要么想尽办法把费用用到99.9%，因为结余不是自己的。”
他继而介绍，上海的三甲医院在全国率先实施的总额预付结余留存，医保给医疗机构一个费用总额，这个阶段内省下来的钱都是医疗机构的。效果如何，实践已经给予了充分的证明。“所以最新的医改文件提法很明确，医保改革方向之一就是结余留存。”高解春对自己预见的科学性信心十足。
关于医改未来的预见
由小见大，由微观至大局；外科医生出身，多年医院管理经验和行业管理研究经历，成就了高解春一贯的冷眼与深邃。着眼当前与未来，高解春“私享会”上又做出了如下预见。
预见一：医疗费用“越低越好”不是长远方向，“把有限的钱用得更好”才是方向。
2015—2016年，控制医疗费用增长成为从中央到地方的医改相关文件主题。就在刚刚过去的10月，广东省就出台了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》，其中明确“人均医疗费不超全国平均水平”。
“如果一个地区，比如广州和深圳，其居民收入、经济总量已经高于全国平均水平，那么对应的医疗费用是可以高于平均水平的。”在高解春看来，健康水平、医疗投入是衡量一个地区经济社会发展的重要指标，“将有限的钱用得更好，提升医疗费用的使用效率是未来的方向。”他同时强调，加强对办医主体的绩效考核，总额预付下医疗机构将医保费用结余留存可发挥相关配套功能。
预见二：公立医院将被限制提供不能被医保报销的医疗服务。
“自上世纪80年代以来，我国医疗费用中个人自付部分的增长速度惊人，2004年的自付费用几乎为上世纪80年代初自付费用的120倍。”高解春表示，提供了绝大部分医疗服务的公立医院，其非理性发展为症结所在。
他总结这种非理性发展具体包括：无规划、无制约的规模发展，价格扭曲与医保后付带来的诱导需求，与收入挂钩无制约的工资奖金的催化剂作用。
如何化解这种非理性发展的负面影响，高解春表示应该借鉴世界经验。“公立医院提供的医疗服务被限制，这几乎是全世界公立医院的共性。”他举例，在中国香港，高端医疗技术在公立医院应用就有十分严格的限制，“为数不少的公立医院中只有1家有心脏移植资质，只有1家可以进行肝脏移植。”
鉴于目前一些地方已经为公立医院的特需服务划定比例（通常为10%），高解春强调应该限定哪些医院可以提供特需服务，并严格限定报销额度。“医保费用受国家经济总量的限制，如果使用不能报销的药物或诊疗手段，要受严格控制，或者由私立医院来提供。”他补充说道。
预见三：互联网医疗滚滚而来，公立医院自办网络医院可占先机。
互联网医疗发展到今天，已经延伸到分诊、挂号及支付、候诊查询、接收检查单、检查缴费、电子报告查看、接收药单、药单支付等医疗服务的各个环节，其功能已经触及寻医问药、健康管理、网络诊疗、医生工具、健康感知、资源平台等多个方面。
高解春作为国家卫生计生委制定互联网医疗相关文件的顾问专家，重申线上医疗服务必须由注册的线下医疗机构作为支撑。“这是好大夫、春雨等互联网医疗平台近年都在线下开办医院的政策背景。”他进而解释，“由合法注册医疗机构开展的互联网医疗，其面临的法律风险已就被置于现有法律框架体系内了。”
与此同时，他认为，公立医院自办网络医院更有前景，“首先，公立医院具备较好的品牌效应；其次，将一部分慢病患者的管理等纳入网络平台，可以改善当前拥挤的就医环境，节省较多的医生资源，让好的医生可以发挥更大的作用”。
深水区的公立医院改革
如果将中国医改划分为五个板块，医疗保障、药物制度、基层医疗、公共卫生与公立医院改革，那么公立医院改革更显得任重而道远。
今年4月，世界权威的《新英格兰医学杂志》就刊发了美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦（William Hsiao）的文章《来自东方的教训——中国医改困局》，其中对中国医疗保障、药物制度、基层医疗、公共卫生方面的改革颇多嘉奖，唯独对公立医院改革成效持悲观态度。
多年以前，高解春就将公立医院改革喻为中国医改这艘泰坦尼克号面前的“冰川”，成败关键在此一役。他将公立医院改革划分为“公益性的改革目标”“医药分开基础上的补偿机制改革”“管办分开的管理体制和法人治理结构改革”“多元办医、医院集团等方向性的医疗服务体系构建”等。
如果一定要给公立医院改革一个前行的指引与范例，高解春会选择上海的实践。2001年他担任复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长，大刀阔斧实施人事绩效与薪酬改革，“到现在，这家医院的医生仍然是上海公立医院中收入最高的”；2005年上海市属公立医院“管办分开”先行，他到任上海申康医院发展中心（以下简称“申康”）副主任，其间申康打出公立医院筹资模式探索、工资总额核定、院长绩效考核、医联工程等医改“组合拳”，成就先行者辉煌十年与上海医改的标杆效应。
从筹资模式说起，“政府办医院有公益性，但医院有支出，钱从哪里来?”高解春介绍，医药分开后，过去的三种补偿机制变成了两种，就是政府拨款加上服务收费。当前，上海市财政对公立医院的投入已经超过医院支出的15%，突破20%指日可待。
作为市属公立医院的举办主体，申康建立了以5年规划为基础的3年滚动预算项目管理和以年度工作计划为基础的年度预算制度，并“承担起公立医院基础建设、设备购置方面的政府投入职责，医疗团队近乎‘拎包入驻’”。与此同时，将成本核算、季度财务分析并进。
信息化发挥了四梁八柱的功能，医联工程实现了实时抓取医院财务、业务数据，辅助决策，全面了解医院情况，为资产使用、廉洁风险防控、全面预算、院长绩效考核，包括后来推行的内部绩效分配改革和病种绩效分析等管理功能提供了强大的数据支撑。
转变医院因单纯追求经济利益、扩大个人分配而导致的趋利性，工资总额控制和院长绩效考核是关键环节。
2012年以来，上海市级医院实施了工资总额预算管理。申康根据患者满意度、服务量、医疗质量、病种难度、成本控制等因素，合理核定每家医院的工资总额和工资总额的预算增长幅度，引导医院实现工资总额预算增幅≦医疗成本增幅≦医疗收入增幅≦业务量增幅，这样就实现了与业务收入彻底脱钩。
“在工资总额核定的基础上，一定要做好‘政府兜底’。”高解春解释，对于承担了较重比例公卫性质基本医疗的医院，比如传染病医院和精神专科医院，政府投入兜底才能确保其功能正常发挥。
“现在全中国工资总额核定都没有很好地做，所以使不趋利变成一句很难落实的话。”高解春如是定位工资总额核定的意义所在。
院长绩效考核也是申康一大亮点。2006年，这项工作拉开序幕，基于广泛、深入调研，最终确定了23项定量指标和2项定性指标，为体现“强化公益，淡化经营，兼顾效益”的考核宗旨，权重也几经调整。
问答环节精彩摘要
Q基本医疗与非基本医疗如何划分？
A:基本医疗和非基本医疗永远是相对的，上一轮医改曾组织专家组讨论，争得昏天暗地而没有结果。最后按照“有多少钱办多少事”的原则，制订了医保可报销的基本药物目录和基本医疗目录。那现在重提如何划分的问题，我想要形成一个共识，就是“已纳入医保的就是今天基本的，还没有纳入医保的，可能是未来基本的”。全国34个省市自治区的基本医疗目录中，重叠部分最高的我认为是最基本的，以此类推。有一些地区，比如北京、上海，经济总量大，基金额度高，那可以在全国基础上加一些。
谈到基本医疗，还要直面基层医疗服务能力的问题，目前基层医疗卫生机构呈现网络化的优势，但同时有能力不均衡、人才机制有瓶颈的短板。不均衡的问题怎么解决？如果村一级的卫生室由村财政投入、乡镇一级的由乡镇一级财政投入，这样一定不均衡，所以应该由更高层次的政府甚至中央政府统一筹建、投入，这样就能解决能力不均衡的问题了。
Q商业健康险在中国为什么水土不服？
A:的确，商业健康险在全世界经济发达地区都运行得非常好。举个很小的例子，戴眼镜的人，在美国参加商业保险的，每1年可以报销1000元钱，你买1副眼镜，低于1000元全报，高于1000元报销1000元。这说明，商业健康险就可以解决基本医疗保险以外的问题。但在中国，不合理的医疗服务收费结构（挂号费畸低）、医生诊疗临床路径的规范程度、第三方监管以及商业保险产品设计一系列的问题，都限制了商业健康险在中国的大发展。而最大的问题是政府的社会医疗保险如何给商业保险留出充分的空间，一定要界定社会保险可报销和不能报销的范围，社会保险的报销范围不能过于随意，否则商业保险发展就有瓶颈。
