分级诊疗制度有三个层次。第一个层次是家庭医生和社区健康服务机构。他们做什么？家庭签约，问题是它的定位和服务形式是什么？现在没有说清楚。另外一个层次是社区服务机构，它的定位是什么？到底是政府的派驻机构还是医疗服务机构？现在很混乱。实际上，这些年发展最快、发展最好的反而是大型综合医院和专科医院，因为它的任务和定位就是疾病治疗、医学研究和人才培养。
这个体系之下如何实现分级诊疗制度，主要障碍是什么？
一是基层能力不足，没有那么多医生。二是患者就医都想去三级医院。三是大医院的利益冲突。大医院院长都希望把医院做大做强，因此，大医院自身有扩张冲动，也有吸引患者的冲动。
归根到底是现行制度的问题，其实说白了还是利益，不管是医务人员还是患者，都脱不开一个“利”字，伤害了谁的利益都不行。
改革的核心是调整利益关系。因此实现分级诊疗制度，就需要改变利益结构，需要做以下几件事情。
提高基层医生收入。提高基层医生收入，不是意味着给医生涨工资。家庭医生通过对日常小病的治疗，可以获得一部分收入。重要的是医保系统应该给家庭医生支付一定的收入，目前为止这个口没打开，这是非常大的问题，医保如果不去支持家庭医生签约，家庭医生签约就是白说。
实现医生自由执业。一定要实现医疗队伍的非编制化，如果不做的话，公立医院很难发展。而且通过多点执业，可以实现医生个人利益来源多元化，从而促进公立医院的优质资源流动，以推动医疗服务资源向基层下沉，实现医疗服务岗位的竞争机制。
改革公立医院治理结构与运营模式。逐步取消公立医院的事业单位管理体制，改善公立医院的治理结构，使得大部分公立医院逐步转化为自负盈亏、自主经营、具有公益性的非营利性法人实体。同时，为了保证政府公益性，可以探索建立“纯粹的”公立医院。
中国的公立医院早就不是公立医院，因为它是自负盈亏的。自负盈亏为什么不让它彻底自负盈亏、自主经营？不要以为非营利性就是不能赚钱，这是在全世界广泛存在的机制，像中国台湾的长征医院。中国要借鉴财团法人机制，让公立医院变成这种非营利性的机构。这种非营利性医疗机构是自主经营的、自负盈亏的，同时多种成分的参与，包括自身体制上的一些障碍就都不存在了。
改革医保支付体系。总额预算制与DRGs只是一个节点，应该进一步探索疾病治疗与健康管理相结合的管理模式医疗保险，促进医保支付体系与家庭医生签约制度相结合。
开放医疗服务价格。允许各类医院按照医疗服务的成本与品质，在一定范围内享有自主定价权，在价格管制目录内，涉及医保范畴的，要建立与医保的商议机制，逐步取消医疗服务价格目录。
