2016年12月8日，国家卫生计生委办公厅下发了《关于实施有关病种临床路径的通知》（以下简称《通知》），要求各地医疗机构做到以下四点：一是推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合；二是推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合；三是推进临床路径管理与支付方式改革相结合；四是推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合。
在医界人士看来，尽管条条大路通罗马，但临床路径却是通往“罗马”最近的那条路。然而，自从2009年6月原卫生部办公厅下发了《关于印发8个病种临床路径的通知》，将实施临床路径纳为新医改重点任务之一至今，无论国家和地方政府怎样推动，却还是成效甚微。看似“最近”的一条路，走起来又那么的“遥远”。
那么，到底是谁在阻碍临床路径的推行？
原因不一而足
临床路径起源于1983年的美国，目的是为了控制高速增长的医疗费用。在我国，推行临床路径同样是为了通过标准化的治疗流程，避免医生开具大处方和大检查，以达到控制医疗费用的目的。
政策是好政策，然而从国家到医院再到医生个人，诸多因素导致政策难以推行。
一位业内人士谈了对这个问题的看法。近年来，国家在推行临床路径工作上，可谓“软硬兼不施”。相关文件倒是出台不少，但医疗机构若拒不执行，或达不到要求，应承担什么后果？受到哪些处罚？文件中一字未提。如此次下发的《通知》中，只是含糊地说“我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研”。如此“温柔和善”的态度，怎能推动临床路径实施？
“硬”的没有，“软”的同样欠缺。实施临床路径的意义是什么？如何有效实施临床路径？如何利用信息化进行监督？这些问题对于一些基层医院院长来说，并不是十分清楚，但国家和地方政府在2011年之后，很少组织相关培训，医院管理者缺少动力，也缺少途径。
在医院层面，一方面由于信息化建设不足，和临床路径要求不匹配，导致医生难以按照规范化的医疗流程一步步实行。如果使用纸质路径文本，那么必然缺少监督和反馈，在纸上打钩只会增加医生工作量，没有什么实质意义。所以，此次《通知》中将临床路径与信息化建设相结合作为对医疗机构的要求之一。另一方面，医院要自负盈亏，实施临床路径将降低医院的大型检验设备使用率以及进口药、高价药的处方率，最终影响到医院的经济效益。因此，这种情况下，自然谈不上有什么积极性。
一位不愿透露姓名的院长表示，一方面强调入径率，一方面要经济效益，这对矛盾如果处理不好，相信临床路径和单病种付费一样，推行不了太久。
医生是临床路径的执行者，却恰恰又是最主要的反对者。郑州某医院一名医生向记者抱怨道：“近年来，医院质量管理部门对临床路径要求越来越严，医生不仅要应付繁忙的工作，还要填一大堆电子表格，应付上级的各种检查，工作量增加的同时，还要被质管部门多多少少扣点工资，以示对临床路径工作的重视。医院关心的是入径率、变异率、退出率这些数据，却从未就临床路径执行过程中出现的问题对医生进行回访，路径难以修正，医生就难以继续执行。”
北京安贞医院一名医生说道：“临床路径就是一项‘一刀切’的不合实际政策。要知道，所有疾病都存在变异的情况，越是复杂的病情，变异程度就越大，所以，医生很难按照临床路径中所谓的‘规范流程’进行诊疗。”
对此，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强不能苟同，他认为，疾病变异的情况的确影响临床路径实施，但变异的情况只出现在小部分患者群体，大部分患者还是符合临床路径规范的，因此，医生不应拿疾病变异来“说事”。真正让医生普遍不能接受的原因，其实是临床路径的规范化把医生大处方、大检查等“多余”的收入砍掉了，这才是问题的核心。
推广从低到高
临床路径的推行，业界最大的质疑在于临床路径和个性化诊疗之间的矛盾。对此，庄一强打了个恰当的比喻。
医疗行为就像是生产服装，临床路径是按照尺寸，分为L\M\S等号码进行批量生产，而个性化诊疗则是由裁缝量身定做。L\M\S等号码虽然穿起来不会十分合身，但也基本合体，能满足绝大部分人的穿衣需求，相比裁缝量身定做，生产效率高，价格便宜，购买方便。所以，中国这样的人口大国，还是很有必要推行临床路径的，而像姚明、马云那种身材，不让裁缝量身定做就买不到衣服的人并没有几个。
那么问题来了，医生应该如何判断患者是应当进入临床路径，还是应当个性化诊疗呢？庄一强认为，判断的标准就是依据《希波克拉底誓言》，在其判断力所及的范围内，所做的临床诊疗决定，是基于患者利益为最大的优先，而不是以医生个人的利益作判断。
固然，在医德医风良莠不齐的大背景下，并不能保证所有医生遵守《希波克拉底誓言》，正基于此，《通知》中要求，医疗机构要推进临床路径管理与绩效考核相结合。
河南省某医院院长告诉记者，其实我国不少医院都已将临床路径和绩效考核相挂钩，每一级医院都有不同的标准，普遍采取的办法是，设定单纯性阑尾炎、胆囊炎、前列腺炎等疾病的分值，对于实现临床路径的患者，采取计分制，即医生诊疗一例多少分，而对于没有入径的患者，依旧按照医生工作量来统计绩效分值。但是，这种绩效考核办法在实践中的确存在一些问题。
这名院长口中的“问题”，在庄一强看来则是个“笑话”。庄一强认为，我国多数医院的绩效考核是以医生的工作量以及科室为医院赚钱多少作为标准的，如果以临床路径作为考核依据，岂不是给医院带来收益越少的医生，得到的奖金越多？这样可笑的事情在我国是绝不可能出现的。况且，如果不按工作量来考核，那么则又回到了“干多干少一样”的“大锅饭”时代。
庄一强告诉记者，香港地区推行临床路径获得了成功，主要是由于体制的不同。香港公立医院的运行资金全部来源于政府，和医院自身效益没有关系，所以，医生开大处方并不会得到更多的奖金。医生执行临床路径，虽然没有绩效奖金，但也不会扣钱，且香港医管局每年会做一个临床路径执行情况排行榜，对单位和个人进行公开表扬。在不涉及金钱的情况下，医生自然会去争取个人名誉。
反观内地，庄一强建议，在当前体制机制难以短时间内改变的情况下，临床路径的推行不应习惯性地“自上而下”，而应该“从低到高”，按照社区卫生院、乡镇卫生院、县级医院的先后顺序推行。因为基层医疗机构的单纯性疾病更多，并发症较少，更易实行临床路径，遇到疑难杂症的病例，再向大医院转诊，开展个性化诊疗。
