和全国许多区域一样，厦门市也长期面临“区域医疗资源不足与分布不均”的现实难题。“厦门市总共六个行政区，但大型三级医疗机构主要集中在思明区，公立的医疗机构与社区卫生服务中心也主要在思明和湖里两区，由此可见老百姓就医的便捷程度并不高。”厦门市卫生计生委副主任洪丰颖首先介绍厦门做分级诊疗的背景与出发点。

具体推进过程，洪丰颖介绍，从2008年到2011年是第一个时期，“成建制地把基层医疗机构的医疗这部分隶属于三级甲等综合性医疗机构。”他同时坦陈，这个阶段“成建制”有两个缺陷：第一个缺陷就是把基层的“六位一体”分离了，第二个缺陷是大医院在如何与基层进行合作与保障方面并不擅长。

2012年，厦门市开始探索“医院-社区一体化”管理；2013年深入至专科与全科“结对”（“1+1+x”），也称作“三定”，即通过大医院的专科定科、定时间、定地点，帮扶基层医疗机构的提升；2014年厦门以慢性病防治为切入点创建“糖友网”，并正式形成“三师共管”的“厦门模式”亮点之一；2015年，慢病防控面扩大，并探索出一套考核机制。

“三师”即专科医师、基层家庭医师和健康管理师。“三师共管”团队服务模式为：专科医师负责明确诊断与确定治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。

洪丰颖总结，“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且“上下联动”较好解决了患者的信任度问题。

而上下之所以能积极联动，厦门市的确从体制机制上予以了促进。分级诊疗推行困难，全国范围内都面临这样的问题，就是上一级医院“不愿意放，也放不下去”，而基层医疗机构“接不住”。 洪丰颖分析，基层接不住主要有两个原因：第一个原因就是它没有积极性，根源在于收支两条线的政策还没有打破；第二个对老百姓来讲，基层拿的药和在大医院拿的药不一样，所以患者不愿意到基层医疗机构去就诊。

厦门如何解决？洪丰颖介绍：“在分级诊疗初期时基层能不能接得住，我们使用的是正面清单制，也就是给基层话语权，自己决定哪些患者在哪些情况下可以在基层治疗；随着基层服务能力的提升，我们慢慢地把正面清单再增加，让基层医疗机构和患者能够有一个适配原则的推进。”

基层绩效方面，厦门也打破了基层没有绩效的诟病，在财政投入增加的情况下，对医疗任务考核超额的部分给予奖励，医保经费收支结余的95%可以用来做奖金分配。“让基层既有积极性，同时又有保障。”洪丰颖同时介绍了厦门市出台的其他助力基层医疗机构的举措。

第一是基层医疗机构的结算机制，原来医保给基层医疗机构的结算是定点结算，现在实施的是即时结算。

第二是药品，厦门基层医疗机构所用药品和大医院的药品是打通的，尤其是医保用药。

第三，厦门从2013年3月1日开始全面实施药品零加成，对大医院来讲，常见病、多发病的救治以及庞大的门诊量越来越成为负担。

作为厦门大学第一家附属医院、厦门四家三甲综合医院之一，厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）院长蔡建春的演讲呈现了分级诊疗系列举措下三甲医院的角色转型与突破。

如上文洪丰颖的介绍，2011年，中山医院与五个社区卫生服务中心共九处基层医疗服务点构筑了医联体，“最初是把医疗部分归中山医院管，其他的预防、保健、健康教育等五个方面的工作属于区政府管，后来又统统归到中山医院来管。”蔡建春介绍，此后医联体内部构筑了功能完备、体量恰当的医疗体系，更好地发挥了各项功能。

“上下联动由最初的专项转诊、绿色通道，深入为门诊进一步细化，把门诊的一部分号源包括专家号划归到社区，让社区提前四天就可以通过各种渠道预约。此外，检查、检验的联动也进一步跟上。”蔡建春进一步披露数据，“2015年中山医院下转患者3900多人次，由社区转上来的是467人次；2015年普通门诊量同比上年下降了15%，其中高血压、糖尿病的普通门诊量下降42.5%以上，社区卫生服务中心的门诊量提升了30%～50%，五个社区卫生服务中心九个点门诊量均有不同程度提高。”

以慢病为切入点，在抓好慢病分级防治的基础上扩大分级诊疗病种也是厦门市分级诊疗推进的重要逻辑。蔡建春介绍，中山医院为此专门成立了“医院分级诊疗专病中心防治委员会”，下设分级诊疗专病防治办公室，同时建立了专病防治中心专家组团队，肩负起逐步扩大分级诊疗病种的重任。

“从2015年4月起，我们医院里面七个党政领导都各挂职一个社区中心，还有我们医生，名医专家、专科医生到社区定点看门诊，指导专科医生。”蔡建春表示，目前，社区的科室逐步细化，包含神经内科、老年科、干部科、内分泌科、中医科、肾内科、乳腺外科、消化内科、心血管内科等专业，“这些专业均围绕慢性病特征设置，配合指导的专科医师和健康管理师‘三师’一起出诊，同时发挥名医、专家‘师带徒’这样的作用，弘扬更大能量。”

厦门大学附属第一医院社区部主任唐国宝也系统介绍了医院在分级诊疗持续推进中的举措与变化。管理机构方面，医院于2015年初完成社区部与分诊办的合并，每周在院办会上汇报；2016年，医院新增肺癌、慢性前列腺疾病两个慢性病分级诊疗病种，并在社区完成诊疗中心挂牌；脑卒中、慢性肾脏疾病两个病种很快也将纳为分级诊疗病种。2016年初至9月30日，医院专家下社区达2765人次。

随着厦门市取消对三级医院的门诊补贴，探索推行差别化的财政分类补助政策，从2015年7月1日起，政府放开社区用药目录，允许使用国家基本药品目录和基本医疗保险药品目录药品。厦门大学附属第一医院同时增加医院自制制剂在社区使用，方便群众就诊。医院药占比由2015年的31.47% 锐减至2016年上半年的27.86%。

“促进三级医院人事岗位制度及内部分配绩效的改革，即用创新医疗的社会绩效管理代替传统的医院绩效管理。”唐国宝突出强调此为分级诊疗于三级医院的挑战之一。

 

以蔡建春为代表的厦门市三级医院院长们对分级诊疗的积极乐观可见一斑，那么，科室科主任层面的动力如何呢？

“我走到全国各地，同行都会问，厦门搞分级诊疗，你这个科现在怎么过？”李学军介绍自己的职位——厦门大学第一附属医院内分泌糖尿病科主任。

以前状态如何？李学军举例，2015年初，科室一天的门诊量是514人次，其中专家门诊为189人次（包含56人次单纯为开药），普通门诊为325人次（包含181人次单纯为开药），“复诊和开药比例大，药占比也很高。”住院患者的病种结构方面，糖尿病占70%多，甲状腺占15%，两者相加接近90%。对比上海瑞金医院和北京协和医院同类数据为20%～40%，李学军坦言，“这两个病种缠住了我们的手脚，让学科内涵建设乏力。”他具体介绍，作为厦门大学教学医院，科室本应承担的教学、科研和人才培养方面的任务均因病种结构不合理、门诊投入人力多而落实不到位。

随着分级诊疗的持续推进，李学军所在科室的病床周转率明显提升，“以前月均出院人次在150左右，现在提升到了200；其他医疗数据也趋于优化。”目前李学军正带领科室朝着以下具体目标持续迈进：引进和发展学科的核心技术；主导对糖尿病实行全程管理；培养亚专科学术带头人及培育亚专科；重视教学和规培对人才和学科成长的作用。

同时，李学军站在理论的高度深刻回应了面对分级诊疗首当其冲“患者数量减少”的问题。他介绍，当前中国糖尿病诊治的现状是诊断率低、治疗率低，综合达标率为5.6%。但事实上，糖尿病的发病率已经高达11.6%，只是所谓的糖尿病患者里面只有3.5%是经医生诊断的。“可以预见，糖尿病的发病趋势远远没有达到一个平台期，从理论上讲有源源不断的患者需要医生去发现，去治疗，去控制。如果糖尿病没能很好地予以专业化管理，其所带来的心脑血管疾病和身心疾病会是雪崩式的一个爆发，这样就会导致非传染性疾病的大流行。”

2016年8月在全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出的新时期卫生与健康工作方针中，首次强调“中西医并重”。拥有“治未病”先天优势的中医，理应在全方位、全周期维护健康方面扮演重要角色。第十届中国医院院长年会上，厦门市中医院院长耿学斯介绍，厦门特色的“三师共管”中，“健康管理师的主要来源就是中医”。他还系统介绍了厦门市中医院同时作为三甲医院和中医医院在分级诊疗中的定位与职责。

厦门市中医院下辖四个社区卫生服务中心，辖区的服务人口有85.63万人，约为厦门全岛人口的1/3；医院管辖的社区卫生服务中心中医师占比较大，中医师占到总医师数的53%。

除了与其他三级医院类似，由管理团队成员分别主管各社区外，医院还成立了分级诊疗工作办公室，医务科在其中发挥重要作用，“为的是衔接和协调全院医务人员的工作分布”。

此外，为凸显特色与定位，厦门市中医院从体质辨识为患者进行个性化的诊疗、组织中医专家进社区坐诊、在社区广泛应用中医适宜技术、强化名老中医带教、提高整体医务人员水平等几方面联动基层。耿学斯介绍，包括厦门市卫生计生委主任杨叔禹在内的许多中医专家都在社区带教。除名老中医门诊带教以外，厦门市对跟学的中医医生同时有科学的考评，按照《福建省基层中医药专家司带教工作的实施方案》，设置具体要求，比如说每周跟指导老师的临床和实际操作时间不能少于一个工作日，同时跟师学习每年不少于150个工作日，每年独立临床的实践不少于250个工作日，届时还需要提交毕业论文。

耿学斯最后抛出亮眼的数据，分级诊疗实施以后，厦门市中医院门诊量下降了73084人次，但四个社区门诊量增加了124066人次。同时四个社区的中医药处方量使用率在逐步提高，2014年同比上年增加了51%，2016年截至10月份处方量已突破2万张。

 

厦门市海沧石塘社区卫生服务中心辖区11个自然村及居委会，服务人口13.3万人，2014年在海沧区政府的支持下通过柔性引进，扩充编制，退休返聘等方式，中心吸引了一批博士、硕士等高水平人才来中心工作，与此同时，中心在编人数提升到86人。

厦门市海沧石塘社区卫生服务中心林登科在院长年会上介绍，相比从前，厦门分级诊疗双向转诊更加责任到人，如遇患者病情变化即由三师团队中的全科医生直接告知专科医生，为患者预约转诊。

绩效改革调动了基层积极性，中心将结余营收按照市级绩效考核成绩得分为依据，给中心职工发放增量绩效，在分级诊疗政策红利下，由过去人均1万元逐步提升到上不封顶。

服务创新一系列措施得以落实：针对辖区居民，定期由健康管理师发放免费服务券，通过门诊、入户、电话随访等方式，定期跟踪患者身体状况，给予健康保健指导；借鉴健康俱乐部工作经验，充分发挥自我管理小组作用。将“高友网”“糖友网”的入网者按就近、自愿原则组建或加入自我管理小组，定期开展形式多样、内容丰富的小组活动，树立会员“健康是自己的”的意识，提高患者自我健康管理技能。

与此同时，中心正探索开展家庭病床，上门服务、居家养老等服务。林登科总结，看病更方便、沟通更及时、管理更精细、转诊更畅通、医疗负担更低等五方面构成了三师共管的明显优势。

 

作为点评嘉宾，北京大学健康发展研究中心主任李玲谈到了奥巴马医改影响美国政治进程，古巴以健康为目标将患者留在社区的医疗卫生制度受世界公认，并从国际医卫体制改革背景出发强调厦门分级诊疗探索与实践，“有着更深刻的意义。”

她分析，厦门模式把握了两个重点：首先是政府主导下，各级医疗机构在对应的激励机制下运行，环环相扣，保证了效率；其次是引入健康管理师，实现了低成本的运行。她期待厦门及其他先行先试地区围绕“全生命周期的健康保障”，将区域内人均费用测算出来，然后将总额打包支付给功能健全、上下衔接的医联体，医联体可以将医疗费用结余留存，但需接受政府以健康维护为导向的绩效考核。

作为“厦门模式”的资深调研专家与设计参与者，王虎峰教授期待厦门下一步可以为全国提供分级诊疗改革实践及其监测指标体系样板，同时他介绍厦门模式的成功探索已吸引国际关注，世界卫生组织（WHO）正跟进调研。