基于多重政策诉求，作为医院院长，究竟该如何从全要素视角，系统建立简洁、高效、环环相扣的医疗安全与医疗风险管控体系？

2016年11月27日上午，第十届中国医院院长年会开设“梦想改变医疗：全要素构建医患‘安全阀’分论坛，邀请北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立、BD大中华区公共事务及传播部总监韦春艳、北京天坛医院院长王晨、新疆医科大学第一附属医院院长温浩、上海瑞金医院副院长陈尔真、武汉大学人民医院副院长万军、HIMSS首席顾问兼大中华区咨询主任刘继兰、锦州医科大学附属第一医院副院长胡占升、温州医科大学附属第一医院副院长卢朝升9位嘉宾，与听众分享了他们的经验与心得。

 

美国研究表明，每年由于医疗差错，造成20万～40万人死亡，医疗致死率在0.5%至1.1%之间。如果按照此数据推算，我国由于医疗事故造成的患者不必要死亡人数，将有可能每年在100万～200万人之间。因而医疗行业被评为最危险的行业。

2016年年初，受国家卫生计生委的委托，北京协和医学院公共卫生学院完成了一项第三方医疗服务调查评估，覆盖31个省、直辖市、自治区以及新疆建设兵团的136家医院，受访人数将近8万人。

调查结果主要有三个方面：一是医护人员的生存状况比想象中要恶劣得多，高达80%的医生认为现在的医疗服务没有体现其价值，87%的医生对目前执业安全、薪酬待遇、工作强度等方面极不满意；二是患者满意度主要来自医务人员的技术水平和服务态度；三是医护人员的满意度直接影响到患者的满意度。

社会责任重、服务内容广、工作负荷大、职业风险高、成才周期长和知识更新快是医务人员的六个特点。对于医院管理者，要关怀善待医务人员，为其创造宽松舒适的工作环境；而对于医务人员，不仅要治病救人，在技术上做到精益求精，还要关怀呵护患者，在为患者服务方面做到无微不至。

基于此，医务人员要坚持四项基本原则：一是掌握特殊的知识技能并持续改进；二是建立有效的行业自治并不断改善；三是保护合理的患者利益，并始终不渝；四是推动公益活动，并身体力行。只有努力践行这四项涵盖专业素养和职业道德的基本原则，其医疗服务水平才能得以提高。

 

“互联网+医疗”的云时代已经到来，它对医疗行业的变革体现在六个方面：一是通过大数据、基因测序、个性化医疗来改变健康管理方式；二是更新就医方式，重构线上和线下就医流程；三是利用远程医疗的手段，改善就医体验；四是通过移动端和电子商务，重构购药方式；五是通过签约家庭医院和专家团队，重构医患生态；六是利用医务人员的碎片时间，通过手机APP来进行医学培训。

云时代对于医疗行为的变革，无疑将提高医院的医疗服务水平，改善医患关系。对此，医院管理者要以开放的胸怀、包容的态度、共享的思维、安全可控的技术迎接这场变革，跟进创新理念，选择正确的合作伙伴，招聘高素质复合型人才，在分级诊疗、绩效考核、慢病管理、急救整合、云医院建设和大数据收集等方面，开展一场比拼技术实力，并与时间赛跑的游戏。

值得注意的是，互联网医疗也有着不小的隐患。首先表现在诊疗、法责、场所、物价、医保、质控、准入、监管等方面的政策法规尚不明朗；其次是我国在传感标准、望触叩听、传输能力、隐私安全等方面，技术手段还有差距；再次是行业发展遇到瓶颈，表现在复合型人才缺乏、行业规范缺乏与内外封闭、标准数据单元不足、信息孤岛等方面；最后是盈利模式缺乏创新，难以达到医院、医生、患者、政府多方共赢。

目前，北京天坛医院已经开展了“虚拟现实技术”“脑机接口技术”“外骨骼技术”等云技术在卒中后脑可塑性和功能重建中的应用价值和适宜推广研究，未来将重点关注医疗机器人、智能医学影像判读、智能康复、人工智能诊断、人工智能治疗决策等云计算潜在领域。

温浩：七步提升医疗质量

面对医疗生态环境变化的挑战，新疆医科大学第一附属医院从七个方面提高服务水平，保障医疗安全，构建医患关系的“安全阀”。

一是引入国际标准，提升医院管理水平。医院先后通过了AAALAC认证、ISO15189认证、JCI认证、HIMSS认证，整体管理水平提升了一个档次。

二是完善质量管理体系，推进质量持续改进。医院建立了质量与安全管理委员会，下设标准化管理办公室。鼓励全员参与质量改进项目，要求每科每年至少开展一项质量改进项目，2015年全院共改进124项。

三是提升学科实力，保障医疗质量。医院重视人才队伍建设，打造优势重点学科。目前医院拥有七个国家临床重点专科建设项目，43个自治区临床重点专科建设项目。同时，整合优势资源，强化中心管理，先后建成19个院内中心，向研究型医院迈进。

四是建设智慧医院，提升精细化管理。医院以电子病历为核心，进行全流程质控。以数据交互平台为枢纽，构建了临床信息平台、分析决策平台、运营管理平台等信息系统。

五是强化安全文化，构建患者安全长效机制。安全文化包括自由发表意见、个人心理安全、团队氛围、沟通合作等七个方面。在安全文化基础上，建立了不良事件上报制度，2015年，共上报7121例患者不良事件。

六是强化资质管理，确保技术安全。严格授权考核，以“个人申请—科室授权考核小组考核—医务部审核”的形式，将医生考核结果纳入个人档案，规范诊疗行为。

七是开展专项推进，实施专项管理。例如，医院开展临床路径推广专项活动，规范诊疗行为。据统计，2016年上半年，临床路径病种数241种，入径病例24628例，入径率达91.39%，完成率达91.39%，覆盖率达31.96%。

 

每年，全世界数百万名患者在接受疾病治疗的同时发生感染，对于任何一家医院来说，院感控制都是极为重要的工作。目前，院感发生率在国际上为5%～10%，上海瑞金医院近年来多措并举严防院感，使院感发生率仅为1.88%。

首先，瑞金医院从医疗流程到环境布局，全方位实施对院感的管控。医院制定了相关制度，常规地监测医院感染发生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等，对重点部门重点监测。一旦有异常波动，相关人员要及时查找原因，并给出控制措施。

其次，瑞金医院已连续十年开展院感培训活动，提高全院所有人员对院感防控的依从性。培训活动每年都设置不同的主题，培训人员包括医务人员、管理人员、行政人员、后勤人员，以及库工、临时工、患者和患者家属，在培训方面做到了人员全覆盖。培训过后，医院会对学员进行考核。

再次，瑞金医院强化院感信息化管理。例如，医院研发了微生物检测APP，通过手机APP，医务人员可以清楚地看到细菌样本报送数量、阳性病原菌的种类、病菌耐药性情况等数据资料，从而指导医务人员的临床行为。

此外，医院重视院感宣传，每年都开展宣传周活动，该活动包括小讲座、有奖问答、播放视频、海报展示、发放学习资料等内容，形成浓厚的舆论氛围。

2016年，瑞金医院建立了院感控制专员制度，为每个病区配置了一名医生、一名护士和一名社工，作为院感控制专员。院感专员享受额外的年终奖励和绩效点数，并优先晋升，优先参加国外培训和学术会议。该制度进一步前移了院感防控的关口，极大地降低了院感发生率。

 

武汉大学人民医院将严格依法依规执业、避免诊疗行为的随意性、避免诊疗行为的局限性、提高医疗质控的可操作性作为落实患者安全目标的四个要素，建立了全面授权管理体系，以自然年度为单位，通过积分审查制度，对医师的处方权、手术权、特殊技术处置权、医学报告权等权限进行动态授权和统一管理，取得了良好的效果。

处方权分为基本处方权和特别处方权，前者是医生在执业范围内对患者进行检查、诊断并作基本处置的权利；后者包括毒麻药品、第一类精神药品处方权、抗菌药物处方权。医院每年更新离退休、返聘、延聘医生的处方权，并根据《授权管理年审扣分标准》，对医生执业中是否存在违规行为进行审查。

手术权根据专业技术职称、临床工作年限和实际手术操作能力三个要素进行考核授权，遵照《医疗机构手术分级管理办法》，依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级，进行不同的权限审批。

特殊技术处置权是执业医师对患者实施有创、高风险检查、治疗的权利，范围包括麻醉诊疗项目、活组织检查、血液（或腹膜）透析相关操作、内窥镜活组织检查、碘125粒子植入治疗、准分子激光治疗等项目，授予流程为学科组织考评—科主任审核—提出分级授权建议—提交医疗部—委员会审核。

医学报告权是医生对通过相应的检查手段获得的影像、图形及其他数据进行分析判断，并作出诊断的权利，分为普通报告权、变更/补充报告权、会诊报告权三个等级，报告范围包括诊查报告、介入检查报告、细胞学报告、各类心电图、倾斜试验等。

除医生授权外，武汉大学人民医院建立了护士授权、药师授权、技师授权等管理体系，保障了医疗安全，医患纠纷率逐年下降。

 

每个医疗机构都有很多规章制度，制度写得很漂亮，印刷装订得也很好。可是，当管理者问医务人员根据某项制度，什么时候该由谁做什么事情时，经常是说法不一。这种情况一方面是由于员工对制度的不了解，另一方面是不同的部门用不同的制度来规定同一个医疗流程。

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，JCI是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。通过JCI评审，可以建立一套标准的制度流程，助推医疗质量进阶。

JCI认证是一个以风险控制为核心的严谨评价体系，JCI的理念是最大限度地实现可达到的标准。JCI以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，鼓励医疗机构进行持续不断的质量改进。JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项。

JCI对于医院所带来的，不只是医院服务质量以及患者安全的提高，医院的核心竞争力也将得到全面的提升。JCI认证过程使医院创建出患者安全与质量提升的文化，营造出团队协作的一种氛围，使医院管理者、医生、医技和护理人员各尽其责，群策群力，加速医院全面发展，做大做强医疗品牌。

 

高可靠性组织 (high reliability organizations，HROs)是指企业内部有效的管理机制与安全预警机制，即应用人类行为科学理论来计划、组织、调配、领导和控制人类行为过程，以提高安全性和可靠性的组织。

HROs从组织本身的角度来思考组织的事故发生率及安全管理问题，该模式在医院管理中作用表现在主动监管、制定统一标准、将正规程序与强有力的应急方案相结合等方面，该模式可以有力地促进医院医疗服务质量的持续提高。

HROs模式在锦州医科大学附属第一医院的应用表现在以下四个方面：一是院领导积极参与医院安全的管理，了解一线的实际需求，监督安全文化的建立和维护；二是医院实施集中管理的培训与认证，培训考试成绩纳入绩效考核；三是建立院、科两级医疗安全目标责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责；四是建立安全监控管理系统，除了定期检查外，利用数据分析、风险预警机制，不断向精细化、准确化方向前进，消除潜伏在日常工作中的风险因素。

经过实践，HROs模式有力促进了医院医疗服务质量的持续提高，有效降低医院投诉率，患者与员工满意度均显著提升，提高了医院医疗质量管理水平，规范了医疗行为，为医院带来了良好的社会声誉，最终提高了医院整体效益。

 

温州医科大学附属第一医院以加强质量与安全进行内涵建设，全面提升服务品质、医疗质量、社会效益、运转效率，在信息化建设方面一直走在全国前列。

医院取消挂号制，采取预约制。在预约方式上，医院开通了支付宝、APP、微信、网站等多渠道预约方式。在医疗费用结算方式上，医院采取护士站结算、自助机结算、诊间结算，使患者约30分钟就能完成门诊就诊流程，有效解决“看病烦”的问题。

医院开发智能化危急值报告管理系统，优化报告流程；设计开发“技术准入管理系统”严格医疗技术准入管理，避免“大医生开小刀、小医生开大刀”；医院自主开发医院感染管理信息系统（NIMIS），通过信息化对医疗操作中的院感行为进行过程管理，并获得院感相关的全面数据，分析存在的院感隐患，及时采取个性化方案予以解决。

此外，医院还建立了电子病例系统、数字化护理工作站、药库管理系统、检验系统、手麻系统、影像系统等信息系统，各系统自动连接医院质量监测平台（HQMS），在提高工作效率的同时，保证了医疗服务质量。