第十届中国医院院长年会中国人民解放军沈阳总医院（以下简称“沈阳总医院”）专场论坛上，院长侯明晓领衔团队，带来一场主题鲜明、干货十足的医院管理盛宴。

五型医院的目标与战略

建设“五型医院”是沈阳总医院的总体战略目标，“五型”具体指打仗型、研究型、智慧型、服务型与示范型。

“打仗型”是军队龙头医院的特色定位，侯明晓列举了赖以突破的五项措施。

一是通过筹备、执行全年的战备任务，实现目标；二是承担了一些全军的维勤试点任务；三是在执行打仗型医院的任务如抗击埃博拉、中俄联演；四是军民融合的发展思路，通过执行地方医疗保障任务，如沈阳的马拉松的医疗保障等；五是用军队的课题做牵引，比如在心外科承担寒区战场环境下，心脏大血管创伤生命支持系统的研发等都是全军重大课题。

为实现“研究型”的目标，侯明晓介绍医院顶层设计上采取的内部优化、外部联合的措施，即“内引外联、内外互动”。管理上也由比较粗放型向精确型转变，学科设置了一级指标、二级指标，在管理上更有抓手。

对于“智慧型”医院，侯明晓介绍主要通过六大体系的打造来实现，具体包括远程会诊系统、医疗安全体系；通过智慧医疗体系打造促进新技术的提升；智慧就医的服务体系、智慧型科室建设、智慧管理指标体系，如学科指标体系等。

“示范型”意在形成行业标杆、基地效应。沈阳总医院目前拥有18个国家卫生计生委和中华医学会的培训基地、培训中心；45个科室制定了1356个工作流程和1720条管理细则；心内科、心外科是全军学科示范，同时，战创伤示范体系也日渐成熟。

对于“服务型”医院，侯明晓介绍医院正从以下几个维度努力，包括：服务更快、更便捷；优质资源下沉到基层；危重症患者服务；提升服务精度；“五师”服务临床；合理用药；狠抓医疗安全。

侯明晓在演讲最后提到，当前，沈阳军区总医院的危重症患者比例持续提高，最新发布的用以衡量各学科治疗病例的平均技术难度水平的CMI值(病例组合指数)，在辽沈地区、沈阳总医院是1.87，很大程度高于地区平均水平。

沈阳总医院副院长王可在论坛上介绍，医院从2007年开始尝试、探索并构建急危重症快速联合救援体系，“此前，急危重症患者来院仍然以急诊救治加专科会诊的模式为主，院内救治精确性治疗时间常常在70分钟以上，远远不能适应患者救治的需要。”王可说，医院相关快速联合救援体系主要从以下四方面着力：指挥管理网络、信息化平台、多学科联合救治模式以及“质控和培训”。

其中，指挥管理网络由院首长负责，在医务部的统一领导下，集全院的力量负责组织指挥、协调救治力量、管理体系的运行以及监督各环节的组织者，最大限度地为患者提供组织保障。伤情的信号平台建设方面，医院自主研发了急诊急危重症信号平台，快速准确收集患者伤情信息并汇总，实时反馈并延伸至院前，在医务工作中很实用。

除四个着力点外，在此过程中医院一直把握“三前”原则，一是前出，二是前置，三是前移。“前出”指利用微信、电话等远程急救系统，前出到发病的现场。医院跟沈阳市的急救中心联合，把设备、急救器材安装在中心的救护车上，实时保持在线沟通。“前置”就是把CT、核磁共振、DSA等检查手段前置到急诊科。“前移”是把医院专科的救治力量以专病、门诊、急诊的方式前移到急诊科。

与此同时，医院建立了大内科和大外科的轮值制度，明确了由高年资医生和住院医生分别承担分级救治体系。培训方面，包括医生、患者、120急救医生、安保人员等的全院培训以及延伸到社区搞培训，下放到基层与合作单位共同培训，都在同时进行。

为维持体系的运行和可持续发展，医院强化了三大模块、三大病种的紧急救治，三大模块包括急性休克模块、急性脑血管模块和严重创伤救治模块；三大病种指热射病、消化道出血和多脏器功能衰竭。

急性休克模块，医院平均每年要收治将近4000例急性休克患者，其中急性心梗占到了92%，其次是主夹层和急性肺梗。“平均门诊救治时间从原来的176分钟缩短到现在的58分钟，完成的主动脉腔内隔绝手术介入总量为东北地区总量的1/3以上。同时，对达到医院之前就已经诊断明确的患者，流程上绕过急诊室，直接到达导管室。”王可如是具体介绍。

急性脑血管模块，当前医院救治总量每年大约在8200例，其中急性曲委性血管患者占到3/4。静脉溶栓治疗时间由2013年的105分钟，缩短到2016年的55分钟。

严重创伤救治模块带有典型部队医院的特点。“我们每年救治在1000例以上，都是创伤严重评分16分以上的。改造流程之后，我们在时间上体现出了优势。确定治疗时间由改进前的2.8小时，到改进后的2小时，包括急诊的滞留时间、术前检查时间、院内术前时间等。从发病到确定性的治疗时间，我们用时54分钟，超越了黄金1小时的概念。”

三大病种方面，热射病带有更典型的部队特色，医院2016年一共救治15例，平均死亡率是6.4%，大大低于文献报道的国内、国外的死亡指标。救治地点也跨越巨大，从北部边陲塔河到海南岛。医院的救治团队都是全程参与，中间还采取了多种转运的手段。

王可还总结，医院有六大ICU的给力运转，大大降低了慢病急危重症患者的急诊滞留率。

除此之外，卓越的学科支撑与DRG管理也是急危重症治疗成就斐然的重要原因。以军队及行业重大课题带动学科建设，在担任医院心血管内科主任的中国工程院院士韩雅玲的主导下体现得淋漓尽致。

比如心血管精准的研究和应用方面，“沈阳总医院有过一些循证和探索，第一个探索我们通过‘十二五’期间国家科技支撑项目的支持，建立了一个中国冠心病患者抗血小板治疗的注册登记，由广东省人民医院和沈阳总医院共同牵头，参加的单位覆盖了国内的32个省市自治区107家医院，从2011年9月到2014年7月的时间，一共入选了14032例患者，目前医院对这14032例患者已经完成了2年的随访，而且随访率高达98.5%。”韩院士还介绍说，通过回顾性的尤其是与前瞻性的研究相结合，制定一个支架血栓的评分，在这个评分的基础上，制定出一个标准化的防治流程——SOP，系统解决了精准预测难的问题。

有关DRG深入管理方面，沈阳市医保局局长韩春丽在论坛上介绍，DRG是集质量、费用和绩效于一体的精细化管理工具，这个工具既可以用于医疗保险，也可以用于评价为患者提供医疗服务的好坏。

她继而介绍DRG几个重要的评价指标：第一是病例组合指数CMI，也叫难度系数或综合指数。收治的难度高或者是服务范围大，CMI值就高，反之就小。

第二是费用消耗指数和时间消耗指数。这两个反映的是医疗服务的效率，医院目前比较常用的评价效率的指标是医疗费用和平均住院日。

韩春丽感谢沈阳总医院对市社会医疗保险基础管理体系建设的贡献。她说：“2008年，我们开始着手这项工作。总院对这项工作十分支持，从编码、药品、诊疗、材料包括现在的电子病历库我们一起搭建，医院专家们也和我们一起研究，每一个库都有一套完整的管理办法和规范的措施，这样保证了我市所有数据的质量。”

“我们医院的急诊患者中危重症比例达到18%，和国内大型医院对照，这个数据也处于领先水平。”沈阳总医院急诊医学部金红旭的演讲首先抛出数据。

长期以来，“急诊不急”几乎是全世界医疗机构面临的共同困惑，轻症就诊、滞留时间长导致急诊拥堵，这些都是相伴随的问题。由此导致的医患冲突、医疗资源浪费现象严重。

金红旭介绍说：“按照我们年就诊量10万人次算的话，此前每年有5600人在急诊滞留超过48小时，一年365天每天都有大量的患者滞留48小时以上，确实需要想办法去疏导。”

沈阳总医院想到了利用信息化系统来简化急诊就诊流程，并于2013年启用了专门针对急诊业务而量身定制的信息化系统，系统集综合管理、医疗护理、临床评分预警、科研教学、质量控制、移动技术、临床决策支持为一体。

“以往，我们使用人工手动分诊，首先需要将患者就诊信息写在分诊票上，再由挂号处录入，耗时又费力，而引用了信息化系统以后，患者的个人信息由身份识别仪直接读取，测量患者的生命体征后，只要点击‘获取信息’键，即可自动录入。”金红旭介绍，这打破了几十年来主要沿用的“经验分诊”。

患者进入“流水区”后，系统以“感叹号”的形式，提示目前存在新入患者，而当出现两名以上未接诊患者时，系统以“等待×人”“等待×分钟”形式提示医生目前“流水区”新入患者状况，督促医生合理分配时间，减少拥堵。对于抢救患者，医务人员可在系统中下“大抢救”套餐，节约时间，避免医嘱遗漏或重复。

“我们与检验科、放射线科、特诊科等科室骨干人员沟通，组成急诊绿色通道工作小组，围绕患者院内急救流程进行充分沟通，最终不仅将急诊CT、X线机直接搬到急诊室外，而且应用信息化系统直接网络预约检查，网络读取结果，使得就诊环节方便快捷，为患者争取有效救治时间，明显改善预后。”金红旭最后总结，相关科室密切配合，智能连接是一劳永逸的智慧之举。

 

长期以来，医院“合理用药”成绩为业界所共知。最新数据足够亮眼，且含金量高。“虽然重症患者比例在上升，但是我们住院的单床、单日的药费在下降。从2012年的613元已经降到2015年的600元以下。”医院医务部主任刘宝军继而介绍，从2010年开始，医院成立了“医院健康服务管理委员会”，开展以“五师查房”（即医师、护师、药师、心理师、营养师）为内容的多学科协作，强调依靠团队力量维护患者健康。

目前，医院编配专职临床药师22人，加之所带教的临床药学专业博士、硕士研究生、进修生共计70人，属国内规模最大的临床药师团队。该团队每天对患者进行药学查房（含独立查房）、对临床一线用药处方和医嘱进行网上审核点评，对个体不合理用药行为及时干预、反馈；每周参与院首长查房对科室合理用药情况进行现场点评，并在临床科室组织合理用药小课堂普及药学知识；每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势，重点检查总费用高、超支金额高、药品比例高的病例，对存在不合理用药现象的，将整改意见下发科室，经科室确认后按照有关规定进行处罚。目前，临床药师已经成为该医院治疗团队中不可或缺的一员，发挥着“药学参谋的作用”。

而“五师查房”中涉及的心理师、营养师，从人力资源角度是如何保证的呢？刘宝军介绍说，自2010年倡导大力推进“合理用药”，提高医疗服务质量以来，医院出台了系列政策鼓励护理人员报考营养师、心理咨询师等职业培训，拿到资质证、执业证的培训费用由医院全额承担，表现优秀的通过多种方式给予表彰奖励。在提高护理人员综合素质的同时，医院也打造了一支功能日渐齐备的“合理用药”保障团队。

精准用药也日渐深入，通过临床药师循证医学的建议，通过基因检测，直接选择适合于每一个患者应该有较好疗效的药物，这样虽然付出了检测的成本，但是节约了时间、药物的成本，提供给了患者最优的治疗方案。

 

医院麻醉与护理均拥有较高的行业声誉。作为全军临床麻醉中心，医院麻醉科每年在49个术间要完成3万余例手术的麻醉。及早正视问题并解决是医院的成功经验。“麻醉医生在做麻醉的过程中，可能要拿出10%～15%的时间埋头去记他的医疗文件，没有把自己的全部精力放到照顾病人处理病情上。”麻醉科主任张铁铮介绍说，这是普遍性难题，2000年医院承担了原总后勤部专门的课题，“让麻醉的信息化打破信息的壁垒，跟医院、兄弟科室之间构成一个有效的网络连接，形成医院一个整体的网络”。

当前，医院构建了四个子系统，一个是智能化的排班系统，二是临床信息系统，三是专家咨询系统，除此之外还有一个统计查询系统。实现了手术预约、术中信息密集采集，教学、科研、管理直接受益的良性格局。

医院护理部是全军的示范基地，心血管临床护理的示范基地。护理部主任卢天舒主要从信息化切入介绍了相关工作进展，全面细致是该信息系统的特征。

比如人力资源的调配方面，护理信息系统纳入了岗位说明书功能、排班的制约功能、责任制整体护理制约，并融入了人性化的管理理念使护士劳逸结合，从而增加了医院对护士的吸引力，降低离职率。

对绩效体系的支持则体现为，从系统中可以直接提取护士的班次、岗位性质、夜班数、出勤天数、代教人次等绩效考核的指标，赋予一定权重值后，绩效分值的计算就完成了。

卢天舒总结说，通过智慧型精细化排班系统的开发应用，发挥了人力资源管理的最大效能，激励护士工作积极性，使患者得到精准安全护理，提高了护士长管理的效率，医院优化排班同时降低了人力成本。