2015年，从年初的政府工作报告到国家卫生计生委官员不同场合的表态，再到下半年国务院常务会议的部署及相关文件的出台，分级诊疗一次次地占据话题焦点后最终成为医改核心。
国家层面持续推动，地方也难得地表现出极大热心。从省级到县、乡级，各级政府下发的分级诊疗文件不计其数。政策之风吹向全国每个角落，从北京协和医院到最偏远的乡镇卫生院，每一个公立医疗机构都在谈如何参与分级诊疗，甚至连互联网医疗企业也纷纷打出分级诊疗的旗帜。
分级诊疗为何成为医改重心，从9月国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称“70号文”）一文可见端倪。该文件提出，从完善医疗资源合理配置机制、建立基层签约服务制度、推进医保支付制度改革、健全医疗服务价格形成机制、建立完善利益分配机制、构建医疗卫生机构分工协作机制等方面建立健全分级诊疗保障机制。可见，建立分级诊疗是一项涉及医改关键领域的多维度系统工程。国家试图以构建分级诊疗体系为抓手，系统推进医改。
从这个意义上讲，国家卫生计生委“分级诊疗事关医改成败”的观点是完全站得住脚的。然而，政策提出的手段都是行之有效的吗？在现有条件下，分级诊疗真的可以走活医改“棋局”吗？
理想：构建分工协作机制
70号文强调以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。强基层的举措主要是加强基层医疗卫生人才队伍建设、大力提高基层医疗卫生服务能力、全面提升县级公立医院综合能力、整合推进区域医疗资源共享、加快推进医疗卫生信息化建设。事实上，对分级诊疗最热情的也正是基层医疗机构。以慢性病为切入点，实现医疗资源和患者双下沉，使基层医疗机构重新焕发生机无疑是分级诊疗最重要的目标之一。
实现这个目标的关键是明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，当前中国医疗体系面对的既不是过去整体上“缺医少药”的问题，不是简单的“看病贵、看病难”问题，而是看病就医过多集中在大医院，导致医疗成本增高、大医院人满为患。解决这个问题的治本之策，就是明确各级各类医疗机构功能定位、合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉。
政策提出“构建医疗卫生机构分工协作机制”，特别提出“严控医院床位规模不合理扩张，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率”。王虎峰认为这是分级诊疗工作的核心，对做好上下级医院之间的分工合作提出了很高的要求。
“首先是疑难病症能够及时收治，目前大医院的病种结构特征不明显，有相当部分的普通患者在大医院就诊。因此，如何将应该收的患者收下、应下转的患者下转是第一个要解决的问题。实现向下转诊是分级诊疗中的一个难点，也是重点。要做到这一点，就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准，各地根据实际情况制定病种目录，以患者病情为依据，该上转的上转，该下转的下转。”王虎峰说。
目前，双向转诊更多活跃于医联体、医疗集团、对口支援等医疗机构之间。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定、落实入出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的转诊。
为保障分级诊疗体系建设，70号文和地方政策都对医保支付制度改革、医疗服务价格改革提出了要求。医保支付方面，各地主要推行不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。价格改革方面，则主要是降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。
在王虎峰看来，分级诊疗工作“牵一发而动全身”，实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡。要使分级诊疗逐步深入并能持续发展，就要把握好机制转变和利益平衡这个关键点，不断深入及时出台配套政策。
现实：行政等级制是羁绊
政府试图以分级诊疗为抓手促进各项改革联动推进，而这些改革本身又成为分级诊疗的保障措施。看似矛盾，实际上指向一个原点：逐项解决好医改基础性问题。行业人士并不看好分级诊疗的前景，目前地方的探索多流于形式，因为诸多显而易见的体制机制问题尚未得到解决。
对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍是制约分级诊疗的最大瓶颈。按照70号文所提出的实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标，中国将需要27万～40万名全科医生，而到目前为止，中国全科医生不足8万人，尚有巨大缺口。
此外，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力。由于公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展，对患者来者不拒。三级医院在医疗设备、技术人才以及品牌效应等方面具有一、二级医院无可比拟的优势，对患者有很强吸引力。
对于目前多地实行的通过限制医保补偿资格和补偿比例把患者留在基层的做法，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，效果非常有限。“首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区没有好医生的事实。其次，在支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。再次，一部分患者可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场。”
对于政策提出的严控公立医院规模，朱恒鹏表达了同样的悲观。因为三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。只要不用财政多投入，地方政府和卫生行政部门没有控制公立医院规模的积极性。
朱恒鹏认为，形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向社区的根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。中国公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配的资源越多，财政投入越多，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。
行政等级制度剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系自然无从形成。
市场派归根结底会把问题归咎于政府，这样又回到“改革就是改政府”的飘渺逻辑。改革如何推行下去，“只能走一步看一步”。
