10月16日，在上海市浦东卫生发展研究院主办、江泰保险经纪股份有限公司华东分公司（以下简称“江泰”）承办的“上海市医疗安全高峰论坛”上，中山医院、曙光医院、上海胸科医院、上海市第一妇婴保健院、上海市儿童医学中心等7家医疗机构齐聚，作为首批投保机构共同分享了合作成效及感受。

此次论坛，内容聚焦于一点：创新医院管理机制，打造医疗机构风险管理的新方式，有效利用保险工具，构建医疗机构多渠道风险分担机制。参会的上海市卫生计生委信访办公室原主任王家军在发言中提出了“上海宣言”，呼吁医患纠纷应由社会各界共同参与，搭建全社会共通的平台，共同化解，共促和谐。

“‘医安保’这种全新模式一旦成熟，通过与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔，有利于化解医患矛盾，保障正常的医疗秩序。”浦东卫生发展研究院常务副院长娄继权表示。

他提及的“调处机制”和“院内到院外”关键词，切中当下医疗纠纷处理的要害和众多医疗机构纠结之处。

“以前我们以为入了医责险可以将纠纷引出医院，但多年下来，完全没有引出，保险公司是事后来理赔，过程还相当繁琐，这让上海市很多医院颇有微词。”上海市曙光医院医务科主任冯煜在接受《中国医院院长》采访时表示，此前医院出钱投保，但在纠纷事件发生后保险公司却赔付过低，医院牵扯的精力也过大。

医责险在我国起步并不晚，至今已有近10年历史。但观其近年发展历程，业界普遍认为，由于相关工作缺乏有效方法，同时受到医疗机构体量参差不齐、保险公司险种不够规范，以及各地经济发展不够均衡等因素制约，相比世界上其他国家，“医责险”在我国发展面临的困难更多。

近年来，医疗责任险在我国获得了长足发展，但相伴相生的，是一些弊端的逐步显现。中汇国际保险经纪股份有限公司于今年8月发布了《医疗责任保险市场发展报告》，显示在2007年国家颁布的《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》、2014年下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》等文件的推动下，2015年，这一几乎等同于“强制险”的医疗责任险保费收入23.64亿元，为各级医疗机构提供风险保障额506.1亿元，同比增长25.7%，大大超越我国其他险种的增长速度。

但在这一数字快速增长的背后，与记者采访的上海市多家医疗机构一样，全国多地医疗机构均对“医责险”持续投保不积极，甚至选择退保。有医院在媒体上公开将此前买了10年的医责险比喻成去银行存款，“像‘整存零取’，不仅没利息，还不一定保本。”

上海市某不愿具名的三甲医院对外宣传人员也告诉记者，该院去年购买医责险保费为100万元，但年底发现最终获得的纠纷理赔仅70多万元，“着实不划算”。

“此前也有别的保险公司过来洽谈，但我们都推托了，因为‘江泰’过来后，说的理念贴合我们实际，就是一起解决纠纷，将问题真正引出医院。”冯煜说。

去年，上海市某医院发生的一起医疗事故中，医院最终被认定承担一半的责任。根据此前签订的相关条款，保险公司却只表示承担其中三分之一款项。而这笔款项，至今年年中还未到账。最令院方“心寒”的是，事件发生后，保险公司并未来人辅助调解，医院搭上人力物力的同时，能否赔付、赔多少钱，最终还必须得听保险公司的说辞。

这家医院的遭遇，是全国众多医院的遭遇之一。

“我们的调查显示，以往上海市的医疗机构在处理纠纷时相当头疼，纠纷发生时保险公司不在场，场景处理时保险公司不在场，处理完了之后保险公司和医院讲这个不认可那个不认可，医院的保费永远比赔付出去的钱多，那不是从左口袋倒到右口袋吗？”江泰华东分公司的总经理江群在接受《中国医院院长》采访时对此过程做了一个形象的还原。

对于医疗纠纷的另一重要参与方，地方医调委在医疗纠纷调解中的作用，江群首先表示了肯定，之后分析了未来趋势。“在当下医疗机构、保险公司越来越纠缠不清之时，医调委的专业性就变得非常重要。很多人民调解委员会现在为了更快达成调解成功，而偏离了法律法规的标准，偏向于患者的诉求，对医院的利益和事件的公平方面会多少有所忽略。这样的情况下，又会反推保险公司不得不提高保单价格，而这项成本谁来承担？可能最终还是由医院来承担。”

2015年年底，曙光医院与江泰、阳光保险上海分公司签约，正式试行医安保。“我们是最早与江泰签约的。合作至今，感觉最大的好处是纠纷理赔变得非常速捷，大大减轻了医院负担，因为我们不用再去管后面的事情。”冯煜认为好处还在于，原来院方和患者“谈不拢价”，医调委继续开展工作难度很大，现有保险经纪公司加入，在以上三者之间增加了缓冲，或者说起到了润滑剂的作用。“所以，我们和医调委之间能继续维持良好关系，不会产生太多争议。”

冯煜还表示，因为保险经纪公司的精算师和法律团队的介入，医院有了相关依据来帮助保险公司“定性”，也可以令事件解决得更加完满。

中山医院医务处处长孙湛在接受《中国医院院长》采访时表示，中山医院与江泰的接触其实早于曙光医院，但出于医院“体量”的考虑，于今年2月与江泰签约，保费超过百万元，是曙光医院的两倍多。“合作半年以来，感觉效果不错。最明显的变化是赔付高于交的，案件百分之百被处理掉，钱也能很快转过来。”孙湛介绍，令医院最舒服的是江泰的前置服务做得很好，派驻进医院的小组在纠纷发生后全程跟进。

据统计，截至2016年上半年，医安保共受理并协助接待投诉及纠纷案件200余件，成功为相关医院化解纠纷170件，代为办结保险索赔案件15件，平均理赔的天数为6天，保险公司在所有案件中均全额赔付。

“医安保在定位之初就是想做综合性产品，希望解决以前单一医责险遇到的问题。”江群告诉记者，“医安保在2014年形成基本方案，后向上海市卫生计生委报告，在2015年得到支持，同时，上海市卫生计生委和保监局也会同相关保险公司成立了上海市医责险改革工作小组，江泰成为小组成员。”江群表示，上海市卫生计生委曾表态，在目前法律环境下，再以红头文件要求大家去统保一个产品，并设置多个标准，已不再合适，开放的自由选择可能更符合上海地区市场化的特性。

孙湛也告诉记者，在上海市卫生计生委去年底的一次有医疗机构人员参与的内部会议上，相关负责人明确在原有两家承保公司基础上添加了江泰。

 

“与上海市这七家医院的合作，基于以往多年经验和充分的调研。”江群将“医安保”称为“江泰医责3.0”，较于以往传统医责险的1.0模式，多方位服务地方医调委的2.0模式，医安保的创新，来自于江泰多年来在宁夏、海南等典型地区取得的成功运营经验和数据积累，同时结合“北上广”等超大型城市的具体情况“量身定制”，通过风险覆盖式的立体产品体系，建立了医院、医务人员、患者、供应商等多个维度的风险分担机制。

“医安保最重要的突破，是作为保险经纪公司，我们会将服务沉到基层，从纠纷接待开始，一直处理到所有的赔案结束，这是对医院人力的最大解放。”江群告诉《中国医院院长》，这个突破，既是江泰工作的重点，也是难点。“中山医院方面就曾有疑问，问我们能否真正‘揽’得住医疗纠纷。我们以事实说话，运作几个月后，他们告诉我们，医疗纠纷‘外包’是完全可行的。”

江泰为这种“可行”付出的成本不小。江群介绍，医安保试行的这一年，公司在每家合作医院都派驻人员，进入其“纠纷接待办”或医务处，与医院人员共同工作。同时，在这几家医院承诺并实现了定期培训，建立了完善的培训制度，“标配”培训为一年四次。

“我们现在做的纠纷接待是有自己的标准和规范的。医院工作人员和患者的沟通技巧会存在问题，利益表达也有问题，所以，往往没有办法及时把纠纷从无序导到有序状态，而我们的人员受过专业训练，也定了标准和规范。其中最重要的一个规范就是《首次纠纷接待标准》，沟通必须有效。”江群介绍。

冯煜告诉记者，江泰在上海最大的纠纷接待培训中心，就放在了曙光医院。“在我们这里，培训的有医务人员，也有江泰服务于医安保的工作人员。”

“我们的出发点是维护医院的利益，在事件发生后，将专业意见传达到医院，及时高效。”江群表示，江泰在纠纷处置过程中会全程介入，亦可称之为“全程管家服务”；同时，医安保不仅做事后处理，更做“事先预防”。“现在市面上没有一家保险公司的医责险产品进入到事先预防，我们将纠纷管理做成了循环管理，甚至包括医务人员的职业规范、病史书写、患者沟通技巧等。”

“从这一年的摸索结果来看，我们甚至为医院补上了‘人文’这个短板。医生没时间去做人文关怀时，我们来陪伴。”江群举例，在曙光医院，因为沟通到位，一年中有四五个有可能酿成严重医疗纠纷的事件，在深度介入后，患者都坦然接受了治疗结果。

虽然已有七家医院参与医安保，但显然江群并不满足于此。“很多人问我，你们贴钱，又贴赔付率，能坚持几年？我告诉他们，这首先是对保险行业不了解，之后是对我们保险经纪行业不了解。江泰作为经纪公司，主要收入在于从保险费中按一定比例收取的经纪费，从这个角度来说，保险公司赔医院多少钱和我们没有关系。但为了使项目长期地良性运作，我们有责任和义务帮助投保人和保险公司之间建立合理的风险对价。”江群现在最希望的，是更多医院加入医安保计划。

相对于江泰的巨资投入以吸引市场策略，“阳光”在医安保项目上持的是“保平微利”策略。阳光财险医安保项目负责人关迪告诉中国医院院长，未来，阳光财险希望通过江泰获得更多医院资源，实现更多产品的覆盖，例如“医师险”“手术意外险”等。“从目前赢利状态看，一切都是可控的。”

据记者了解，近年来，有不少医院也曾在用保险转移医疗风险方面进行过探索。阜外医院的副院长李志远介绍，由于该院心脏科是高风险、高费用科室，纠纷较多，所以，自2003年开始，该院便开始探索以保险转移风险的办法。截至2016年年中，共有约8万名患者投保了医疗意外险，投保率约80%。“利用不同的保险组合，可实现医院与患者的风险转移，最终形成风险共担模式，医疗纠纷可大大减少。”

江群最后告诉记者，“上海市卫生计生委正就医疗责任保险及多渠道分担机制在草拟相关指导文件，尽快下发。”