作为世界范围内糖尿病患者最多的国家，我国今年世界卫生日的活动主题是“糖尿病要早预防，分级诊疗帮您忙”。4月6日，国家卫生计生委在北京中日友好医院（以下简称“中日医院”）举行2016年世界卫生日宣传活动，发布了《2016糖尿病防治核心信息》，并对中日医院多年来探索糖尿病分级诊疗服务模式的实践表示了肯定。

中日医院于上世纪80年代开始，进行了名为“大庆糖尿病系列预防”的研究，成为世界上第一个随机分组的糖尿病预防研究，被誉为国际糖尿病预防领域的三大经典之一。课题组历经20余年，通过对大量糖尿病患者进行跟踪随访，在全世界首次证明生活方式干预可以减少糖尿病前期人群的发病率。

与此同时，英国开展的“前瞻性糖尿病研究”“糖尿病控制与并发症试验”等强化血糖控制的临床研究证明，在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制，可以降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险。因此，以防控为主对糖尿病患者进行管理，在业界早已成为共识。

然而，从理论到实践常常要走很长的路。中华医学会糖尿病学分会在2012年先后发布了“2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查”和“中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国性评估研究”两项大型研究，结果显示我国糖尿病患者“两高”或“三高”人数比例高达70%以上，4年的血糖达标率分别为35.28%、32.33%、31.77%和30.15%（图1），血压、血脂、血糖三者均达标的患者比例更低，仅为5.6%左右。调查还发现，初次就诊的糖尿病患者中，有9.3%的人未接受任何形式的血糖控制治疗，在有心脑血管病史的人群中，阿司匹林的使用率也不到40%。两项调查研究表明，我国糖尿病综合防治现状不容乐观。

在中日医院内分泌科主任邢小燕看来，上述两项调查不仅深刻反映了近年来我国糖尿病防治方面存在的问题，也为我国应对糖尿病管理带来更多的启示。首先，糖尿病标准治疗方案应为综合管理控制模式，尽早通过共同干预患者血压、血脂、血糖水平，来降低心血管疾病的发病风险；其次，为提高糖尿病管理水平，应当将糖尿病防治指南核心诊疗内容转化为临床诊疗行为，并将其落实到绝大多数的糖尿病患者中；再次，糖尿病管理还应包括对患者的科普教育、生活方式指导、心理关爱等内容，增强患者对糖尿病的认知和自我管理意识；最后，则是形成糖尿病患者的“三级预防”理念。

邢小燕认为，三级预防是糖尿病管理理念的核心，其中，一级预防的目标是预防糖尿病发生，针对超重或肥胖、糖尿病前期、有糖尿病家族史、有妊娠糖尿病史或巨大儿生产史等高危人群进行糖尿病筛查，以尽早发现，及时治疗；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和病死率。

根据三级预防理念，中日医院在临床实践中构建了“医院-社区-患者”的三级糖尿病综合防控管理体系。该体系以推进分级诊疗为第一目标，以医疗、信息、管理、机制为四个纽带，发挥远程医疗平台优势，在糖尿病防控中取得了较好的成效。

在中日医院的糖尿病三级防控体系中，医院作为防控主体，承担了主要的防控任务。为此，中日医院建立了糖尿病教育门诊、学龄期高血糖管理门诊、胰岛素泵治疗及动态血糖监测门诊、糖尿病足及周围神经病变筛查门诊、肥胖及“三高”治疗门诊、老年糖尿病随访门诊、妊娠糖尿病门诊等特色专病门诊，为不同类型糖尿病患者提供“个体化”的治疗方案。

同时，医院制定了“糖尿病诊断—并发症筛查—治疗—营养师指导和教育—建立监测管理档案的”的门诊一体化管理流程，以及“门诊—病房—门诊”的患者随访管理制度，定期为患者进行并发症筛查和随访，保证患者血糖、血压、血脂安全达标，减少失明、肾衰和心脑血管意外等并发症的发病率。

在社区层面，中日医院与多家社区卫生院保持着良好的合作关系，医院定期委派副主任以上职称的医师到社区卫生院长期挂职，并选派学科骨干下沉到基层医疗机构出门诊、查房、讲课，与基层医疗机构建立起双向转诊制度，通过互动提高社区医生糖尿病管理水平。

近年来，中日医院作为牵头单位，建立了多个糖尿病课题科研平台，带领全国30多家社区卫生院进行了糖尿病综合防控信息化、规范化的课题研究，其中包括科技部国际合作项目、北京市科学技术委员会重大项目、国家临床重点专科课题等。通过各项科研课题的合作，吸收了3000余名患者进入三级防控体系，实现了糖尿病的分级诊疗。

在患者层面，由于糖尿病患者需要终身治疗，所以提高患者自我管理的能力是十分重要的。中日医院开拓创新，建立了针对糖尿病患者的新型教育模式，通过医疗服务团队对患者进行培训和教育。医疗服务团队由临床医生、教育护士、营养师、药剂师和心理咨询师组成，大课堂每月1次，进行糖尿病管理相关内容教育，包括自我血糖监测、胰岛素注射技术、足部保护等内容；小课堂每周1次，主要针对不同类型、不同阶段的患者，以及病情不稳定的患者，进行“一对一”的个性化指导，以便达到更好的糖尿病管控效果。

由于在糖尿病防控体系上的创新建树，中日医院内分泌科室获得了诸多殊荣。2011年，该科室被评为国家临床重点专科建设单位；2012—2015年连续获复旦大学医院管理研究所最佳专科排行榜第8〜11名；2015年，获得华北地区专科声誉排名第5名。