回首五年前，也正是瑞金医院牵头，与上海市7家医疗机构组成了上海市首个医联体——卢湾区医疗联合体。该医联体的成立，不仅使上海医改迈出了极其重要的一步，而且其成功的经验也吸引我国各大城市纷纷效仿，至此医联体这个新事物在我国破土而出。

卢湾区医联体由7家医疗机构组成：三级医院为瑞金医院；二级医院2家，为瑞金医院卢湾分院、卢湾区东南医院；一级医院4家，为五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心。

患者在该医联体中就医，可享受建立完整的健康档案、优先门诊挂号、优先住院转诊、社区预约专家等医疗服务。同时，瑞金医院每个科室在每个工作日，给医联体内4家社区卫生中心的签约居民分别提供2个专家门诊号源，以此来吸引社区居民签约医联体。2012年9月，原卢湾区4个街道共100户居民成为医联体首批签约居民。

由不同层级、不同功能的多家医院组建起来的医联体，在运作中必然会遇到许多矛盾和问题。几年来，经过改革创新，瑞金医院着力解决了四个核心问题。

首诊难以流向基层、向下转诊难以实现，是卢湾区医联体在患者层面需要解决的第一个问题。瑞金医院副院长陈尔真告诉记者，瑞金医院对在基层医院首诊，并经初步诊断确实需要向上转诊的患者，给予开通绿色通道，由此积极有效地引导患者先到基层医院就诊。对于向下转诊困难问题，瑞金医院通过选派专家下沉的方式，对向下转诊的患者进行后续跟踪治疗，使患者在基层医院也能得到优质的医疗服务。

俗话说“授人以鱼不如授人以渔”，如何提升基层医生的诊治水平，是卢湾区医联体在医生层面思考的第二个问题。为此，瑞金医院鼓励重点学科及重点亚专科进行医联体合作模式，并为基层医院医务人员提供到瑞金医院进修的机会，利用医院全科医生培训基地平台，对基层医院医生进行规范化培训，提升其医疗服务水平。此外，瑞金医院大力支持基层医院的学科骨干和青年医生参与医联体建设，并在绩效考核、职称评定等方面进行政策扶持。

医联体内三级医院和一级医院的功能与作用较为明显，如何准确定位二级医院的功能，是医院层面需要解决的第三个问题。陈尔真表示，二级医院并非“两头不靠”，而是连接一级医院和三级医院的重要枢纽。卢湾区医联体首先调整了瑞金医院卢湾分院的医疗布局，将其功能定位为“大专科、小综合”的发展模式，即以肿瘤综合治疗为主要专科，带动其他学科的共同发展。此举既能提升自身实力，也有利于为医联体打造优势学科，积累优质资源。对于另一所二级医院卢湾区东南医院，则在医联体内实现了整体转型，成为瑞金康复医院，专门为在医联体内做手术后，需要康复治疗的患者提供康复服务，为实现双向转诊提供有力保障。

如何实现医联体内诊断结果互认、信息资料共享，是第四个问题。对此，陈尔真认为，这属于信息化技术层面问题。2015年4月，卢湾区医联体内统一的影像诊断中心及检验中心在瑞金医院卢湾分院先后落成，影像中心的诊断结果会实时传送到医联体内的各家医院，一级医院不再配备相应的检查设备，节省了医疗资源，实现信息共享。

瑞金医院在卢湾区医联体的建设上，获得了业界一致好评，并为下一步发展积累了大量经验。

近年来，血液系统恶性肿瘤的发病率呈逐渐上升趋势，初发治疗难度大、整体治疗次数多、随访治疗周期长是该疾病的治疗难点，如果患者等待住院时间过长，将严重影响疾病的治疗和康复效果。

瑞金医院血液科效仿卢湾区医联体的合作模式，曾与上海市多家医院开展了数年的联合病房、联合查房工作，取得了一定成绩。例如，瑞金医院血液科与上海市北站医院已成功治疗成人急性白血病近1200例，所有患者病例数据由两家单位共享，共发表论文4篇，并获得上海市卫生系统先进适宜技术推广项目一项。前期的合作为血液病医联体成立打下了良好的基础。

陈尔真告诉记者，学科医联体是医联体发展到一定阶段的必然。血液病医联体以瑞金医院为基础，联合上海市九院、新华医院、上海市中医医院、瑞金北院、北站医院、静安区中心医院、徐汇区中心医院及杨浦区中心医院，将针对MDS、移植后治疗、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤进行亚专科特色的分工与协作。

据介绍，患者在瑞金医院血液科进行诊断和第一次治疗后，根据既定治疗和随访方案，至相应的医联体医院内进行复诊。瑞金医院血液科将以技术输出、人才下沉的方式，对合作单位进行业务指导和临床帮带。此外，瑞金医院还计划对血液肿瘤的临床资料和肿瘤样本进行数据库管理，使合作单位能够资源共享，共同发展。

陈尔真表示，瑞金医院期望在此基础上，逐步拓展专业科室范围，形成更多以专业为主体的学科医联体，为高血压、糖尿病、哮喘等慢性疾病的管理开辟“慢病医联体内分级诊疗”新模式，为更多种疾病患者提供便捷高效的医疗服务。

尽管在医联体建设方面已经取得了不小的成就，但陈尔真坦言，瑞金的医联体仍存在一些问题未能得到很好解决。首先是医联体由政府部门牵线组建，采取技术帮扶和业务合作的松散型联合模式，加上利益分配补偿机制没有配套，医联体成员对医疗资源统筹共享的积极性不高；其次是不同医疗机构隶属不同的政府部门和财政预算单位，人事任免权、编制审批权、医疗设备购置审批权和财政投入分配权等都是所属部门的既有权力，成员单位之间合作存在某些阻力和障碍，难以实现高效运作；再次，由于基层医院医保额度受到限制，常见病患者下沉和大医院康复期患者下转，有可能使医保总量超支，使基层医院受到医保部门质询乃至责罚，因而影响了医联体双向转诊的实施。

为此，陈尔真提出了三点建议：一是打破行政体制束缚，在医联体内构建新的人事管理机制，一级、二级医疗机构的院长应由总院任命，方能充分发挥医联体的协作效应；二是调整医保付费方案，提高现有报销比例，特别是基层医院的医保额度；三是基层医院应适当放开用药限制，只要是签约医联体的居民，在基层医院也可以拿到上级医院开出的药品。