2016年5月，阳光融和医院，一家由国内知名商业保险公司与潍坊市人民政府合作建设的医保定点三级大型综合医院对外开诊，它是国内首家经中国保监会批准，由保险机构与地方政府合作建设的股份制医院。作为国内第一家“保险+医疗”模式的大型综合医院，集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、转化医学与产业发展为一体，其中Ｉ期建筑面积28万平方米，开放床位2000张，总投资30亿元。

国家鼓励健康保险融入医疗领域已有一段时间。2013年9月，国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》中就已明确提出，要发展多样化健康保险服务，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制。2014年8月发布的保险业“新国十条”则进一步阐述，支持符合条件的保险机构投资养老服务产业，促进保险服务业与养老服务业融合发展；支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。

政策的扶持及行业发展的潜力，让多家商业保险机构开始布局养老、健康等领域。不过，如阳光融和医院这样由商业保险公司参与建立大型综合医院尚属首家。在国家深化医疗体制改革、供给侧结构性改革发展战略和推进健康中国建设新形势下，其开创了国内“保险+医疗”模式的先河。

在我国，商业保险的市场尚未成熟，商业保险机构与公立医院的合作也并未深入。此次在“保险+医疗”模式下举办医院，的确是一个突破。

商业保险机构与地方政府合作建设大型医院的好处颇多。从政府角度来讲，在财政支出有限的情况下，能够更好地利用社会资本参与到医疗领域的建设；从患者角度来看，在享受优质医疗服务的同时，多了一个报销的途径，同时可以实现实时报销，这对于患者，特别是危重症患者而言会直接受益。

而对于商业保险机构更是受益明显。首先与地方政府联合举办，无形中就有政府替其“背书”，有利于降低投资风险。“我国还是以政府主导型的公立医院为主，所以与地方政府联合建设，借着政府的信誉度来建立自己的品牌，更能得到患者的认可。” 中欧国际医院管理中心研究员、北大光华学院特聘专家方向明告诉《中国医院院长》。“与政府合作，医院从0到1的过程会相对容易些。比如医疗人才和病源的积累时间会缩短很多，这就无形中增强了此类医院的竞争力。”

其次，也是最直接的影响，就是实现良好的控费。当下商业保险机构与公立医院合作的主流模式难以实现良好的控费。商业保险公司对医院诊疗流程、医疗费用的合规性都缺乏控制力，造成报销成本的提升。“商业保险机构会更有主动性去做控费，约束不合理的医疗行为。”方向明指出，传统医疗产业是以患者本人为主要支付主体的模式，而将商业医疗保险引入支付体系，则给产业闭环的形成带来可能。险企办医，由于其既是“收费方”又是“付费方”，所以在控费上更具主动性。

此外，商业保险机构参与医院的建设，在投资回报率上也打开了新局面。“除医院本身的回报以外，还能从其‘保险+医疗’的业务特点中得到回报，也就是投资的回报点是多方面的。”方向明表示，商业保险通过介入医院，能够获取更多的潜在客户，抢占更多的市场份额。

在国内，商业保险公司进军健康管理领域方兴未艾，无论是独建医院，还是参股、控股医院，“保险+医院”模式都值得探索。

从世界范围看，商业保险机构参与举办医疗机构并非新鲜事。美国的“凯撒模式”就是一种保险、医院、医生三位一体的封闭模式的成功典型。在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。

商业保险机构组建的医院最重要的变化就是更加重视医疗行为的规范性。“对于医院来讲，为了实现控费，在用药、检查，包括诊疗方案的规范化方面，都会起到一定的约束力，让这些行为趋于合理化。”方向明指出，医院必须考虑到投入产出比。在保障医疗质量和安全的前提下，一定会对医疗行为进行严格的监管，会比其他公立医院更积极。“公立医院的医疗服务质量高，但在诊疗行为规范上可能就不那么‘合规’了。这是‘保险+医疗’模式下医院的不同之处，也是优势之处。”

同时，为了降低支付成本，商业保险机构会更加重视患者的病前预防工作，这促使医院更有主动性地去对患者进行有效的健康管理。“随着医院病源的增长，如何能更好地降低支付成本是摆在保险公司面前最重要的问题。这促使医院从重救治变革向重预防转变，同时也提高了服务意识。”方向明表示，从病后报销，转而做到病前预防，在这类医院最有可能实现。阳光融和医院就将对体检、就诊客户逐一建立健康档案和病历档案，提供全生命周期的诊疗和健康管理。真正把医疗当作“服务”来做，会得到更多患者的认可，医院的竞争力也会随之增强。

此外，商业保险机构介入的医院，会采取更加灵活的管理机制，在人才的引进和绩效的分配方面都会有所不同和创新。当下，人才是阻碍社会资本办医医疗机构发展的瓶颈，商业保险机构举办的医院自然也不能“免俗”。所以为了解决医院人才短缺的困局，就会采取更加灵活、人性化的人才引进及绩效分配机制，多元化的探索会有利于好机制的诞生。

由于我国医疗资源依然短缺，而需求量却越来越大，所以多元化的探索是必要的。“保险+医疗”模式或许会成为一种发展趋势，但这种模式在国内尚属初级阶段，未来怎么走还需要深入探索。

在方向明看来，并非所有的商业保险公司都适合这种模式。“医院的投资回报率漫长，一般都需要8至10年以上，此后如果运营得好，可能会有10%～12%的回报率。总体来讲，医院的投资回报率是偏低的。”他表示，尽管国家政策鼓励商业保险机构设立医疗机构，但是投资大，回报周期又漫长，不建议中小型保险机构尝试。而对于有资本实力又有意向投资医疗领域的大型险企不妨一试。

对于医院的规模及特色，方向明建议在“保险+医疗”模式下举办具有一定专科特点的医院，而非大型的综合医院。“这类医院的重点应在于打造多个强势专科。采取‘大专科小综合’的模式。专科应多选择病源量相对较多、属于中高消费的病种。”方向明表示，这类疾病诊疗方案尽量按照标准临床路径执行，这样一来医疗机构治疗费用也相对标准化，从而达到治疗成本可控的目的。

此外，未来医疗大数据会成为各方争夺的热点，对于商业保险机构尤为重要。与其借他人之手，不如商业保险机构独立搜集。直接掌控病源健康数据也是“保险+医疗”模式的出路之一。“医院成为病源数据的一个入口，能够更好地帮助保险公司搜集目标客户数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整健康信息档案，优化产品定价。同时有利于搭建健康管理平台，抢占健康管理领域。”方向明表示，这些都是“医疗+保险”模式下的医院不可比拟的优势，应该充分利用。