曾几何时，心内科医生的目光聚焦于心血管疾病本身，如心肌是否缺血，动脉粥样硬化的性质、严重程度，遇到糖尿病等代谢疾病往往依靠会诊和转诊。随着心血管代谢疾病患者群体日益庞大，这种诊疗模式已经捉襟见肘。

“心内科医生不能局限于冠心病，必须通盘掌握所服务患者的健康情况。”浙江医院院长毛威笃定地说，在他看来，心血管代谢病对心内科医生的疾病管理能力提出了新的要求与挑战。

诚然，在心血管疾病治疗领域，一场深刻的认知变革正在发生。

认知之变

为何心内科医生要将糖尿病等代谢疾病揽入管理范畴？毛威解释，这既是疾病谱变迁的倒逼，也是对疾病本质认识的深化。

经济社会快速发展，国民生活方式发生巨变。这带来人均寿命延长的同时，一系列代谢疾病对健康的影响日益凸显。譬如高血压、糖尿病、肥胖、慢性肾病等心血管疾病链条中的上游危险因素发病率大幅提升，这是心内科医生不得不面对的现实。

另一方面，以往习惯将高血压、糖尿病、肥胖等视为疾病链条上游的危险因素，而将冠心病、动脉粥样硬化、卒中、心肌梗死等严重心血管事件视为这些因素导致的下游结局。但在毛威看来，这之间并非简单的因果关系。

“实际上它们是一种疾病换了不同‘马甲’出现在患者和医生面前。”毛威打了一个生动的比方。他和团队发现，包含动脉粥样硬化在内的一系列心血管疾病与糖尿病等上游代谢疾病的发生、发展规律“走在同一条道上”——疾病根据病情、病程，早期表现为代谢紊乱，后期则发展为心血管疾病。

近年来，“心血管-肾脏-代谢综合征”（CKM）概念的提出与深化，正是心内科认知变革的里程碑。它将心血管、肾脏和代谢系统视为一个相互关联、共同恶化的整体，而非彼此孤立的疾病。

在毛威看来，CKM理念的落地，核心在于两方面。一方面，心内科医生要建立整体认知，真正意识到心血管事件链是一个有机整体，从治疗下游并发症转向全程风险管控，更早识别高危人群，进行整体干预。

其中，打破科室壁垒至关重要。眼下，医学在精细化的轨道上疾驰，技术日益精湛，也人为划定了科室间的“界限”。心血管代谢疾病患者可能要穿梭于心内科、肾内科、内分泌科、营养科等多个科室。

“我们要打破传统分科界限，以整体观念来进行相应管理。”毛威说，务必将病人的所有危险因素进行筛查与管理，才能够真正改善患者结局。另一方面，要形成规范的临床路径。例如，来科室就诊的冠心病患者，心内科医生要有一套标准化的危险因素筛查流程，判断是否合并慢性肾病、糖尿病或糖尿病前期、肥胖相关代谢紊乱。

“这些筛查放到单个疾病管理中都不是问题，但心内科作为‘结局事件’的临床科室，医生容易疏忽其他疾病的管理。”毛威说。

在他看来，GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂为心内科医生管理心肾代谢综合征提供了有力武器。

这两类药物早年作为糖尿病降糖药物来研发，在获批上市前的临床研究中发现，不仅能够有效降糖、管理体重，更重要的是能带来心血管结局事件的改善——降低死亡率，降低血运重建发生率，及卒中、心肌梗死发生率。

“这些药物的问世是划时代的。”毛威说，它们的出现推动了心血管代谢学科建设。

破局前行

在浙江医院心内科，CKM理念正在变为临床实践。

“我们要求心内科医生对所有心血管疾病患者常态化进行代谢紊乱相关指标筛查，比如血糖、血脂、BMI、血压等。”毛威介绍，这有效提升了心血管代谢疾病及其危险因素的早期发现。

诚然，先进的理念和药物，要靠医生来落地。对于心内科医生而言，如何补齐代谢病知识短板，成为这场认知变革中不可回避的问题。

“不二法则，就是学习。”毛威的回答简洁有力。随着新药物、新疗法、新理论不断涌现，医生更要不断更新知识。

新态势也在倒逼心内科医生掌握更全面的知识。“我们刚毕业时，完全可以按照传统二级分科来管理病人。”毛威回忆，彼时，心内科医生可以通过会诊或转诊方式来管理病人，糖尿病、肥胖患者可以介绍到内分泌科，有慢性肾脏损害的病人介绍到肾病科。

“过去的方式已经远远不能满足现阶段病人的健康需求。”在毛威看来，心肾代谢疾病患者群在扩大，在此背景下，心内科医生须具备基本的患者识别、危险分层、规范管理能力，遇到专科并发症时再请相应专科医生会诊解决。在一般患者的长期管理中，不仅是心内科，肾内科、内分泌科等兄弟科室，都须掌握整体管理能力，及时运用已被证明能改善患者结局的药物。

浙江医院心内科为国家临床重点专科，作为学科带头人，毛威分享了学科建设的探索与经验。在临床上要有“杀手锏”，即掌握前沿技术解决患者问题。此外，要实现疾病规范化管理。“把这两条做好，医疗质量、安全、服务能力都能够得到有效提升。”

在他看来，学科建设的最终目的，是让患者获益。学科建设离不开科研创新。在浙江医院，心内科持续开展临床研究与基础研究。科室获批浙江省中西医结合重点学科建设项目，近年来围绕中西医结合防治心血管疾病，取得了一系列重大科研突破。

毛威透露，中西医结合在心血管代谢领域确能带来获益。他的团队在研究中发现，中药制剂不仅能够改善冠心病患者的临床生活质量和运动耐量，初步结果显示还能一定程度上改善患者预后。更重要的是，机制研究中发现，与传统降压、降糖、调脂药物不同，中药制剂呈现出系统性的改善作用，包括抗炎、代谢改善、免疫改善等。近年来，相关科研成果已发表在国际顶级期刊上。

对话结束时，窗外雨声淅沥，绿意盎然。毛威和心内科的医生们仍在忙碌，为患者，他们步履不停。

来源|《中国医院院长》杂志

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