时至而今，很多人仍记得2000年2月，有关部门发布的一则关于医疗卫生体制改革的“指导意见”，其中有几个核心点：只举办部分公立医院，其他的推向市场；为减轻政府负担，公立医院可以以拍卖、租赁等方式进行市场化运作，自负盈亏。

 

       本刊采访的部分专家认为，这一阶段的医疗改革，是市场经济运行多年后，大环境驱动的必然结果，也为满足广大人民群众的就医需求提供了更多选择。其后，各地先后出现了公立医院产权改革的尝试与探索。

 

       至2003年SARS疫情出现后，公立医院整体公益能量的羸弱，使更多人开始反思：在建立政府主导的医疗市场化过程中，是否应兼顾公共卫生服务的公平、效率和可及性？

 

       不过，与此同时，也有声音指出，恰在这一阶段，部分公立医院在“红线”之下，坚守了公立医院属性，融改革思维于医院发展战略，赋予了医院新的活力，充分调动了员工积极性，在医院内部形成了更为健康的发展与成长机制。

 

市场决定的医疗规律

 

       强大的政府意志和强烈的民间愿望之间，有着一架名为“市场规律”的桥梁。对于这座桥梁构造和长度的了解，决定了行走其上步伐的速度和稳健程度。

 

       2002年，年仅35岁的陈宏被破格提拔为齐齐哈尔市中医院院长，其后他的诸多改革做法为外界瞩目。上任院长之初，陈宏便做了一件跌破众人眼球的事情：“拿出200万元给科室骨干买车”。

 

       “这件事儿是我牵头儿做的。但需要澄清的是：首先，当时医院没钱给他们买车；其次是我做‘媒人’，由银行贷款为科室主任买的，像贷款买房一样。”陈宏介绍，当时，每个科室的月度奖金会有一部分被提取，用于还这一笔贷款，这笔钱十年内不许个人和医院用于他途。

 

       在陈宏看来，这一“福利”其实是绩效机制的一部分，主要目的用于推动科室骨干和职工的积极性，保证其后科室的活力与发展。“新观念促发展抓好改革，树品牌展特色抓好服务”，这是陈宏在齐齐哈尔中医医院时和领导班子探讨出来的新发展思路，也是其长期在基层思考，以及去南方考察后得出的相关结论。

 

       他同期牵头制定，最重要的一项改革，是当时全国开展甚早的人事制度改革：将原来的工资一分为二，一是岗位工资，二是绩效工资。“前者长时期不变，后者按科室实际收入确定，最多时，绩效可翻5倍，甚至更多。”

 

       2013年，本刊记者曾对陈宏做过采访，彼时陈宏对自身的定位是“改革的热衷者和追随者”；现今，他坦承仍为“热衷者”的同时，在某些方面也是“开创者”。

 

       就任齐齐哈尔市中医医院院长期间，陈宏进行的产权改革备受外界瞩目

 

       特定时期，做每项大的改革一定是艰难的。“医院管理者，应该主动换位思考，在同期改革浪潮中，应该站在全地区、全省，甚至全国范围内思考问题，构架全局。”

 

       2005年，陈宏做的最大，也是至今影响最为深远的改革，是“灵活”的医院产权改革。2002年，作为国家医改试点区域，齐齐哈尔市医管部门和医院被推上前台。“当时医院发展仍面临重要挑战。有政策支持，改革势在必行。”

 

       在当时的政策指导下，“卖”与“不卖”，成为陈宏的棘手问题。“很多资本前来沟通，希望‘接手’。但在我看来，公立医院管理者，应该对医院所有员工负责，为医院未来发展基调负责。”

 

       在多种因素之下，齐齐哈尔市中医医院最后成为了改制典型。改制令下，稳定军心是第一要义，促进团队形成合力至关重要。按当时市委改革小组的规划，采用奖、赠、配等方式，医院管理人才将被保留。在这一政策之下，陈宏可“一夜暴富”，拥有百万个人资产。但如何将相应资金分配给员工，一时成为难题。

 

       “不公平必然影响团队和谐。”陈宏和医院班子开会后决定，全体管理人员放弃这笔钱，在医院实行模拟股份制。

 

       “往前一步太多，可能导致过激反应，那我们就退后半步，不能离大家太远，使大家上船后还能接受。”最终医院外部留壳，内部按股份制运作。这一模式中，陈宏坚持担当国有股东代表，股本构成结构及比例确定为国有股占40%，股管会（职工）持股30%，在公证处监督下选出的39名骨干出资人持股30%。

 

       “这种模式的好处在于，决策上，只要符合医院利益的，医院员工有决定权，因为股管会与骨干出资人持股共占60%；如果职工落后，骨干股配合国有股占股70%；但如果骨干只顾自身利益，不为医院发展着想，职工可支持政府，国有股仍然占最大股份。”

 

       陈宏回忆，这一决定，让当时颇为躁动的局面马上就稳了。“其后再进行其他改革，大家目标才能一致，形成合力。”时至而今，齐齐哈尔市第一医院总部、南院，及集团旗下多个分院的管理者，几乎都是那一阶段留下的宝贵财富。

 

政策推进下的医院作为

 

       在北京市卫生计生委原主任方来英看来，在历史维度下，看待当年的一些政策和医院动作，首先要分析政府对医疗事业发展的期望，之后再去辨析公立医院自身的发展需求。“我经常跟人说，看问题要有经度和纬度之分，在这一基础上，再去发现问题和解决问题。”

 

       部分研究中国医疗发展史的专家也认为，2000年前后，中国公立医院的发展，首先缘于市场经济大潮影响，之后受政策推动，同时伴随的是颇具创新意识的医院管理者的“棋局自谋”。

 

       “‘在只给政策不给钱’的年代，公立医院既要发展，又要履行社会职责，医院的经营、服务和发展要靠自己想办法，‘院长负责制’起到了积极作用。”在首都医科大学附属北京天坛医院原党委书记宋茂民看来，2000年前后，医疗的公益性提得没有那么高。

 

       北京天坛医院原党委书记宋茂民（左一）对“院长负责制”有着独到的见解

 

       那时医院缺乏管理人才和管理体系，缺乏科学的质控和后勤保障机制，要靠自己摸索。在延续下来的院长负责制体制下，公立医院院长的管理权比较宽松，有能力的院长也容易得到医院职工的信任。

 

       2001年7月，宋茂民离开辽宁省沈阳市，以中国医科大学附属第一医院普外科专家的身份，成功竞聘北京天坛医院外科主任和普外科主任。任职后，出于科室管理的需要，他对普外科进行了系列改革，尤其是在绩效考核管理的创新上具有超前思维。

 

       “改革一定会触动既得利益者。”宋茂民认为，原来的绩效机制过于粗放。经过认真调研，他将绩效考核KPI做了重大调整，创建了一套科室医务人员普遍接受、具有激励机制的绩效考核方案。“持续多年的奖金分配机制被打破，原来指手画脚、很少做事的个别人的利益受到了冲击。”宋茂民介绍，当时普外科就有个别人公开挑战新的绩效考核方案，挑战主任的权威，甚至对他本人进行公开的威胁和恐吓。但他顶住了压力，勇敢地走出了一条新路。

 

       在张家口眼科医院原院长、北京儿童医院原眼科主任，现美和眼科创始人于刚的回忆中，公立医院发展真的可以独立成书。1981年至2002年，在河北省张家口市眼科医院工作期间，从普通医生到副院长，再到院长，他开过饭店、养过牛、开过网吧，带队深入山西、内蒙古等地，展开“医疗大篷车”巡回。“为了提升医院效益，满足职工的绩效需求和福利，我想了各种招数。”他见证了诸多公立医院的变革和民营医院在大潮中的纷乱与成长，“个中裂变，甘苦自知。”

 

       2002年，于刚联动社会资本，在北京做了全北京最大，甚至在全国排得上号的民营医院——华德眼科。“这是我的个人尝试，也是为了医院业务向更远的地方延伸。”但在种种原因之下，后来，于刚选择退出。

 

       退出的原因之一，是北京儿童医院打给他的一个电话。“他们希望我加盟北京儿童医院，筹备儿童眼科，我的心思就活了。”彼时，于刚已是河北省，甚至是全国知名的眼科专家。

 

       在业内人士的分析中，彼时的北京儿童医院，正处于对人才需求的暴发期。而另一重要原因，则为医院等级评审正进入纵深阶段。

 

       自1989年11月原卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》，医院等级评审和分级管理工作正式启动，至1995年原卫生部发布《医疗机构评审办法》，以规范医院评审工作实施行为，再到2002年，原卫生部颁布《医院管理评价指南》，已“站稳脚跟”的公立医院开始发力，不再满足于医院管理和运行制度的“修修补补”。

 

       在陈宏看来，经过顺势而为，进行了多元探索和尝试之后，中国公立医院基本抓住了长久发展的关键，接下来，已进入现代化医院管理体制的建设阶段。

 

       2006年，北大教授李玲等人来到江苏省某市，对该地医改进行了调研。同年年底，其与团队完成的《报告》中指出，该地管办分开、医卫分开、医防分开和医药分开等做法，刺激了地方医疗机构的改革，但也衍生了“看病难”和“看病贵”等问题。

 

       在很多人看来，始于2000年初的该地医改采取的是超常规的发展模式，以期赶超经济发达地区。通过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了，地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此滚动发展。

 

       从政府职能角度来看，该项改革的核心是政府退出医疗服务市场，由“办医院”转向“管医院”，同时负责公共卫生；从医疗供给的角度看，改革的核心是建立社会投资机制、鼓励市场竞争机制、引入企业经营机制。

 

       以上改革能否解决医疗需求方——老百姓的“看病难”和“看病贵”问题？这一疑问成为其后几年间各界热议的话题。

 

非典促使下的全面思考

 

       2003年，一场重大疫情突然袭来：SARS首先考验的是公立医院的整体应急能力，甚至全社会公共卫生资源统筹能力。在经过那一阶段艰苦卓绝的抗争之后，更多人开始思考后SARS时代的医疗体系面临的问题，并提出了公立医院功能重建的相关设想。

 

       “过度市场化和民营化，将危及医疗卫生的安全性，简单迎合市场未必带来医疗事业的多点开花和可及性。”2003年非典来袭，尽管相对于内陆，疫情并不那么严重，齐齐哈尔市中医医院第一时间做好了防范措施，建立了隔离室，备足了可做预防的中药。陈宏强调，也正是在这一阶段，国家相关部门开始审视“专业当专家,业余搞管理”这一普遍现象，将现代医院管理制度的研究纳入日程。

 

       在陆军总医院（原北京军区总医院）原肿瘤科主任刘端祺看来，从20世纪80年代的思想大解放、技术大发展，到90年代将医疗推向市场，这一过程中，各公立医院的发展经历了探索阶段，已开始更多考虑公益与效益两者间的平衡。“效益并非医院发展的关键。”作为军队医院的医务人员代表，刘端祺首先坦承自己难以代表当时走向市场化的医院管理者，但他有个人思考：“医疗与教育，都应是民生工程，首先要考虑群众的诉求。”

 

       大灾过后，全民公共卫生体系漏洞的反思开始了。多数医改专家和医疗事业政策制定机构普遍表达了相近的观点：近年医改困局原因之一，在于政府对于医疗卫生事业主导不足，拨款不足，医疗机构应更多附带公共医疗卫生事业属性。

 

       2006年，国务院颁布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质。注重卫生服务的公平、效率和可及性，坚持政府主导。

 

       “医疗的公益性，医疗义务，还是要由政府承担。”方来英表示，在特定历史阶段，医院产权改革有其历史作用，但公益性大旗应该永远不倒。“曾经有一些表面上标榜非盈利性的医疗机构出现，但偷偷做着盈利性的事情，这样的机构不太可能长久。”方来英建议，未来中国需要建立完善的公益医疗体制，以具体的标准进行考核，这是未来发力点之一。

 

       至2003年左右，于刚先后接到过无数公立医院和民营医院的邀约，但他都推辞了。“医者应有医者的温度，即使个人发展需要再一次阵痛。”

 

       几乎同时，于刚曾经在张家口、内蒙古和山西带头创建的“医疗大篷车”和地方医院，同步遭遇了发展窘境。“当时我已不再参与那些地方的管理，一心想着的是进京，开始二次创业。”

 

       “到2005年左右，一些公立医院实现了基本积累，国家也给了更多资金和政策上的扶持。”北京天坛医院原院长戴建平认为，这是一个新开端的开始。

 

       “这一阶段，无论是中国医疗事业，还是医务人员自身，都获得了巨大发展，相关培训和职业规划获得了空前发展。”宋茂民较为肯定新世纪前几年，中国公立医院的发展态势。

 

       “在放开医院自身发展这一过程中，政府起到了引领作用，但之后的引领机制出现缺失。”廖新波是“网红”医改专家，曾历任广东省人民医院副院长、广东省卫生计生委副主任，曾在网络上发表过“医改仍须努力”等言论。在他看来，当年的“医院反哺社会”具有一定局限性，事实上应在各个时期强调政府的责任。

 

       “在相当长的一段时间里，曾经强调国民经济发展了，群众健康水平就会提升等论调。但事实上在医疗层面，这是本末倒置。”国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠告诉本刊记者，“我国医疗卫生改革的目标，自始至终应设立在人人享有基础医疗服务的基础上，这也是新时代诸多思路回归的重要指针。”