规模化路上的“惑”与“争”

时间:2018-10-12 14:21:30来源:中国医院院长作者:吴佳男
新医改之后的几年间,公立医院在“惑”与“争”之间高速前行。

       “耳边似乎仍能响起患者与保安发生纠纷时的吵闹声,以及挂在大楼之上满眼的宣传横幅……”2010年夏的某一天,现郑州某医院心内科骨干颜逸(化名)迈入至今工作了近八年的这所医院,他对医院当年的一些细节历历在目。

 

       几年后,这所医院被业内称之为“ 亚洲最大医院”。

 

       “医院任何细小的改变,群众都能感受得到。”北京市卫生计生委原主任、党委书记方来英至今记得一个故事。2009年某天早晨,北京磁器口的一个老牌豆汁儿店门前,方来英被一个老人拦住了。“您是卫生局的吧?我跟您说个事儿!”方来英第一反应是不是遇上了一个“反映情况”的,但随后老人的一句话打消了他的顾虑。“我是一个肺癌患者,参加了一个肿瘤病人的组织,之前组织没有地方举行活动,但向你们反映后解决了。”

 

       “我们做的每一件小事,对一个群体都可能是大事儿。”方来英感慨。

 

       以上两件“小事儿”,反映的是包括医务人员在内,公众对于一个阶段医改的感受,以及背景。

 

       2009年,新医改开始。

 

新医改春雷乍响

 

       21世纪的前十年,是中国改革开放历经粗放,开始在各层面进入深化,及至稳定的十年。而在经济水平日益提高的同时,人民群众对医疗可及性和医疗品质的需求进一步提升,“看病难”和“看病贵”也成为表述这一阶段医疗环境的抽象代名词。

 

       同时,经过改革开放三十年的发展,中国绝大多数公立医院的根基已然牢固,在大踏步向规模化发展的过程中,医院管理者一直处于“惑”与“争”之间。“惑”在2009年新医改大幕拉开,医院该如何化解、灵活执行接踵而至的政策;“争”在政策允许范围内,最大限度地推进品牌打造、学科建设、科研能力,甚至新院区规划和病床数目的增加。

 

       “剔除不和谐音符,强化公益性,管理制度创新,改善医患关系,成为这一时期各医院管理者必须思考的几项重大问题。”国家某卫生经济研究机构专家表示。

 

       2009年3月17日,中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。《意见》全文13000余字,提出完善医药卫生四大体系,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,积极稳妥推进医药卫生体制改革。

 

       在苏州大学附属第一医院原院长葛建一看来,中国医改分为新旧两段,1978-2008年为旧医改,以探索市场化机制为主;2009年开始新医改,以政府主导,追求公益性为主。“实际上,全世界的健康事业都有一个共同特点,那就是老百姓健康需求庞大,供给耗费资源大,完成平衡的价值高代价也大。”葛建一表示,解决供求之间的矛盾,因地制宜地实现资源平衡是医改的任务。

 

       在他看来,曾有评论认为此前医改不成功,理由在于“市场化非医改方向”,但事实上中国医改应坚持政府主导,体现在执行卫生工作方针,实行基本医疗卫生制度,保障国民有病可医,避免因病致贫。同时,也要利用市场机制,鼓励社会参与,引进竞争机制降低成本。“两方各取所需,同时并行不悖,其过程相当复杂,有时候改革的政策不好掌握,改革的举措难以执行。”

 

       葛建一认为,这一阶段的公立医院院长,作为公益性的主要体现者,经受着巨大的压力。因为既要体现政府的意志,又要平衡市场的压力,以及社会化带来的挑战。

 

       “当年,医改是新事物,也是世界性的难题,所有医院都在太多不确定的因素影响下迷茫、等待,之后陆续前行。”现任齐齐哈尔市第一医院党委书记、理事长、院长陈宏也对新医改有着自己的思考。2002年任齐齐哈尔市中医医院院长期间,陈宏曾引领过所在医院的产权改革。

 

公立医疗迎来黄金发展期

 

       新医改之前,很多医院在积累过程中,已然实现了从量变到质变。在很多被采访的医院院长眼中,《意见》中提及的诸多改革方向,与医院发展之前既定目标确实并不相悖。

 

       比如医院的“扩容”和学科的延伸。2005年至2008年期间,陈宏做了很多改革。在他看来,“医院‘活了’之后的任务是打造持久生命力。外增内放,抓住机遇做强品牌加分科。”陈宏回忆,自2002年至2012年,齐齐哈尔市中医医院实现了从两千万到4个亿的增长。

 

       在被问及是否存在“粗放”发展问题时,陈宏坦承,医院发展“节奏”上有这一迹象,但所幸经得起相关部门的审计。“当年的审计系统,存在一定的历史局限性。”陈宏进一步解释,受限于审计机制,现在看来属于医院内部正常的创新改革,在当年也曾备受苛责。

 

       在北京儿童医院原眼科主任、现美和眼科集团创始人于刚看来,2009至2010年,是北京儿童医院发展的重要阶段。2004年至2014年,于刚一直致力于所在医院的眼科的发展与创新。“2009年,我们将‘特需’作为眼科的一个突破口推行,实现了很好的效果。”于刚介绍,2011年,北京儿童医院的特需门诊数量,与全院其他特需门诊总数持平:均达到1.6万。

 

       陈宏曾经历将一家几乎“被卖掉”的中医医院做大做强的阶段,也正在经历现今齐齐哈尔市第一医院从规模化到精益化的转变。“在改革推动下,各医院走过弯路,但整体上一直体现上升特征”。在他看来,“五大基本制度”和“法人治理结构”也在这一阶段逐步落实和成形。现代化医院在等级评审制度等机制推动下,也被逐步规范。“规范化、现代化和精细化的医院管理制度,逐渐被许多思路超前的医院管理者接受,主旨在于改善医患矛盾和推进医院在政策指导下的进步。”

 

       他进一步解释,新医改目的之一是推动历经了生存危机之后的医院进一步发展,做强做大。“其中包括支持医院做强专科和亚专科。”

 

       2010年,原卫生部等部门正式启动了国家临床重点专科建设项目,下发了《国家临床重点专科评估管理办法(试行)》。“与此前的医院等级评审机制相结合,国家级临床重点专科建设在这一阶段推动了医院优势的建立,也像串起一根糖葫芦,推动了医院整体管理机制和各学科齐头并进发展。”陈宏同时对此亦有另外一个判断,也正是在这一阶段,历经初创期和发展期之后的公立医院,也开始有余力在响应号召的同时,有动力承担起地方群众更多的医疗需求。

 

       在葛建一看来,至2010年左右,医改已渐入“深水区”。标志之一,是医保全覆盖,政策要求医疗保障范围从重点保大病逐步向门诊小病延伸。保基本、强基层、建机制。“依我的学习和理解,保基本是基础,涉及结构性问题,基本医疗、基本药物和基本保险应该明文规定,这些基本保障主要由国家提供。当然,只要国力允许,可以有条件突破。”他强调,例如特需医疗服务,应主要由个人和商业保险公司负担。两者之间可以采用国家、单位和个人分担的机制。

 

       “这一时段,正处于2005年至2014年中国医院黄金发展十年的冲刺阶段。”在担任苏大附一院院长七年多的时间里,葛建一坦承经历了中国公立医院快速发展的历程。他体会最深的,是公益性带来的改革动力,随着中国社会经济的快速发展,城镇化提速,城市新区优先催生了公立新医院的诞生,公立老医院有机会脱胎换骨建设新医院。“新时代,有了新大楼新大师,新环境新流程,新病房新技术,新项目新成果,以及新绩效机制,一切都是为了患者的健康获得感。”

 

寻求效益与公益间的平衡

 

       “政策推动加之医疗背景,医院管理者在这一阶段的前行,其实在表面的雷厉风行之后,也有迟疑和徘徊。”陈宏认为,医院规模化发展过程中,要保持公益性,也要将挑战变为机遇,很多时候考验的是院领导班子的“临门一脚”。

 

       在某些被采访的卫生计生系统官员看来,中国公立医院的公益属性事实上一直贯穿于医改始终。

 

       “当时的标志之一是医技水平和病床数变化,这是时代的进步。”在方来英看来,自2008年政策放开之后,医院进入快速发展期,但这一阶段已不能将事物绝对化,即单论“市场化”与“公益性”,不能简单将两者进行区分。“因为中国和美国、欧洲都不一样,有些比较没有意义。”

 

       2008年汶川地震当天,方来英正式入职北京市卫生局。当天,他和现国家卫生健康委员会体改司司长梁万年奔赴北京市编办,前去讨论的主题为基层社区编制等问题。会上,桌椅摇晃,所有人第一时间收到了震区信息。“当时局里决定,70辆急救车到位,紧急会合。”将2008北京奥运会预订的几乎所有急救车辆汇集,当天便开赴了前线。

 

       “养兵千日,用兵一时,当时最感慨的是可爱的医务人员。”回忆起来,方来英历历在目。在关键时刻,所有人都能冲上去。

 

       “利用政府和市场两只手来搞平衡,是全世界各国都在探索的路子。”在葛建一看来,医改形势也在不断随着供需矛盾的变化而变化。如果说2003年SARS疫情检验了公立医院的应急机制,2008年的“天灾”则验证了五年后,全国各地医疗机构应急状态“成色几何”。

 

       “甚至这直接反映的是当时医疗系统的整体服务水平。”葛建一表示。

 

       “中国医改的方向一直和经济发展相辅相成,要用历史唯物主义观点看待相关变革。”在现国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠看来,2009年,国家推动了公共卫生服务的精准化,将妇幼保健和疾病控制、卫生监督整合到了一起,这是大的进步。

 

       北京天坛医院原院长戴建平做副院长时是1989年,做院长时为1993年,2008年则担任了北京奥运会的首席医务官。在他看来,2000年之后至新世纪之初的十年间,医院改革的一个重要核心是学科发展。“从改革之初的专家引领,到后来的学科专家做医院领导,在这一期间是一个轮回。”在他看来,这有利有弊。

 

       被采访的其他医疗专家也认为,经历了新世纪之初的高速发展,做强学科的同时,保持公益性,正成为医院管理者最为重要的研究课题。

 

       网络上至今有一篇热门文章:“十年一瓢酒,何以慰风尘”,其中记录了于刚在北京儿童医院十年的工作经历。“这十年是我人生最为辉煌的时段。也正是在这一阶段,我有一个梦想持续着,做有温度的医疗,让医生获得有尊严的回报。”除了做特需,于刚和同事吴倩等人,有了“虚拟眼科”的构想。“如何颠覆传统的就医模式?如何建立新的医患交流模式?”当时没有微博、微信、APP,于刚旨在打造“用心、用情、用时间”之后的“温度医疗”。

 

       也正是在这一期间,北京儿童医院完成了政府要求的数千例本地及外地患者的义务白内障诊疗任务。

 

       2010年,陈宏率队奔赴加拿大等国,开始了对西方国家分级诊疗模式的考察。“体制化、系统化是当时西方国家已较为成熟的分级诊疗模式,当时我受到较大触动。”在陈宏看来,西方国家彼时的一些机制,不光理顺了流程,更较早建立了医患之间的信任体系,医务工作者的工作也更有成就感和尊严。

 

期待精益管理与人文情怀回归

 

       在现新疆维吾尔自治区人民医院党委书记于爱平看来,哲学上讲“从量变到质变”。与内陆兄弟医院同步,经历了多年发展,新疆维吾尔自治区人民医院经历了“种蘑菇”到“栽松树”的过程,走过了2000年到2010年的十年黄金发展期,现今已从规模化发展“进化”至精益化发展时期。

 

       在广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波看来,“叫停”规模扩张,恢复公益属性及其他应承担的义务,是几年前公立医院便被赋予的使命。“公立医院曾经历一段时间的改革‘红利’,但公共产品有公益属性,是人人可享,弱势群体可得到扶持,在公平就医环境中可实现的事物。”

 

       多年间,张振忠及其团队在研讨、制定相关医疗法规过程中,一直秉持“从实践出发”的主旨。在其曾经参与过的“2020中国医防保健”相关计划讨论过程中,曾提出过“居民健康水平和医疗水平的提高是国家经济改革和社会改革终极目标之一”的思路。

 

       “医疗资源的重新配置”,也是近十余年间,北京市卫生计生系统最重要的研究目标之一。“看病难和看病贵,是一个符号,背后反映的是经济飞速发展之时,医卫系统是否跟得上的问题。患者在大医院聚集越多,越证明医疗资源再分配的重要性。”除了资源布局,方来英认为公立医院抓好服务也是提高社会医疗保障水平,推进医疗资源重组的重要举措。

 

       “遵循医者道德,是近十余年来医务人员一直面对的重要课题;未来,人文情怀则是所有医疗机构中每个人身上的必备要素。”陆军总医院原肿瘤科主任刘端祺最后告诉记者。

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