三医联动写入政府工作报告已一年有余。如今，“三医”“联”得如何？“动”得怎样？
“如何联，如何动，现在还缺乏共识。谁是牛鼻子，也还在争论之中，所以要尽快找到一个内在逻辑。”本届年会的“牵住‘牛鼻子’——三医联动深改畅想”分论坛上，人力资源和社会保障部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡表示。
本次论坛上，来自人力资源和社会保障部、国家卫计委、中国医院协会、安徽省立医院、郑州市中心医院、柳州市社会保险事业局、绵阳市中心医院等单位或医院的管理者分别就主题发表了各自看法。尽管角度不同，但均带给与会者颇多启示，闪现诸多火花。
王宗凡：市场决定医保机制
找到三医联动“内在逻辑”之前，首先应对医保有新的理解。王宗凡表示，中国当下社会经济环境发生了深刻变化，全面建立了市场经济体制，强调市场经济在资源配置中发挥决定作用。这一过程中，医疗虽有特殊性，但也必然受到影响。“首先，患者的选择不再像以前一样，分配到哪家是哪家，医疗机构需适应患者更多元的选择。”其次，过程中，作为价值创造者的医生应该被解放出来，市场自动形成了符合其价值的机制。“当医生从单位人变成社会人，市场会对这一最重要医疗资源进行更合理分配。”
当自由分配的外部环境形成，公立医院和民营医疗机构有了共同的医疗市场，再与医药产业和谐共融发展后，政府要实现的功能便只剩下强化监管。
在与其他二者的联动过程中，医保“购买服务”的机制，本质上也与市场供应有关。同时，为了维护基金平衡，仍要发挥一定“约束”作用。“都说医改最关键的是改医保，但医保改革的关键其实又在于改革管理体制。”王宗凡强调，通过行政力量直接管控并非医保所愿，利用市场，与医疗机构达成协商、责任分担机制，这一未来改革方向确定无疑。
刘同柱：联动“牛鼻子”在于医保
近年来，安徽省立医院党委书记刘同柱多次参与安徽省医改政策的讨论和制定，“每次讨论过程，都是吵架过程。”因为政策的每个字都要反复斟酌。而讨论的核心，则在于“三个回归”：一、基层医疗机构回归公益性；二、医生回归治病防病；三、药品回归治病功能，而非赚钱工具。
他介绍，基于以上宗旨，安徽省的公立医院改革路径把握的是“12345”原则，即以转变机制为核心，牢牢抓住患者负担不加，医生收入不减这一根本，同时认真做好取消药品加成，调整诊疗费用等工作。“同步推行药品联合带量采购，是安徽医改政策的一个突破，也做得较早，前期较难，但还是坚持了下来。”
他认为，从安徽“医共体”的做法和成效上来看，“牛鼻子”在医保。“提到医共体，大家都知道天长，但这样的联合体在安徽已有几十家。搞得好的，体现在医保基金都管理得很好。”
2017年9月27日，旨在理顺全省医保管理体制，统一基本医保行政管理职能，统筹指导、协调推进全省医疗保障工作，促进“三医”联动，安徽省人民政府办公厅发布了《关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知》，决定成立安徽省医疗保障管理委员会及其办公室，并设立于安徽省政府办公厅，相对独立运行，班子成员来自安徽省卫生计生委、人力资源社会保障厅等多部门。
刘同柱表示，正因此，“体系创新，加上政府支持，将能找到更多三医联动的路子”。
王东：平衡机制促有序竞争
绵阳市中心医院党委书记王东以“三医联动的再认识与思考”为题，与众分享了三医联动的历史进程与经济社会发展的关系。“09年至今，医疗机构在倡导回归公益性，也在一步步实现市场导向基础上的再平衡。”在这种情况下，三医必须联动，因为医保付费方式的改革，是需求制度的改革；公立医院医疗服务的改革，是供给侧改革，两个改革必须协同并进。
“此前药品加成取消后，部分地方出现了问题：医保支付增加了，政府支付增加了，财政有补贴，医院觉得没补够，病人也没觉得看病便宜很多。一副麻将四方都输，钱去了哪里不清楚，这就是单方面突进引发的问题。”
王东引用美国经济学家米尔顿·弗里德曼的“花钱办事理论”进一步解释以上问题的症结所在：花自己的钱给自己办事，既讲节约又讲效果；花自己的钱给别人办事，只讲节约不讲效果；花别人的钱给自己办事，只讲效果不讲节约；花别人的钱给别人办事，不讲节约也不讲效果。“理解了这一理论，就更容易理解三医联动。”
他认为，三医联动，医院不是“最牛”的，市场配置和宏观调控是“牛鼻子”，医保，则是“牵牛人”。他强调，“三医”联动助推公立医院改革不等于医保、医药和医疗三个部门之间的行政化合并，含义在于要形成医疗卫生体制中不同利益相关群体的相互制约、平衡的机制，“促进有序竞争机制的形成”，以提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量。
他最后着重指出，分级诊疗体系中，应尽早确定各级医疗机构的具体功能。“没有这个前提，三医联动仍将存在巨大障碍。”
黄祖瑚：统一各方目标和价值导向
在中国医院协会副会长黄祖瑚看来，首先，不能将“三医改革”和“三医联动改革”等同。“三医改革”的政策取向不同，改革目标不一；“三医联动”改革中，部门政策取向一致，目标统一，能体现医疗机构的公益性，调动地方积极性，实现可持续的保障机制。
“三医联动改革要牵住医保管理改革的牛鼻子，这是因为医保对于规范医疗服务行为、建立新的价格形成机制、控制医药费用增长、引导资源合理配置、提升服务整体绩效等具有不可替代的引领和调节作用。”
他强调，医保的“运动”，将连带着医疗和医药，甚至推动医改的行为规范、制约和激励作用得以发挥：“医疗规范有序，药的问题也可以迎刃而解。”
如何联动？黄祖瑚提出几个关键词。统一三医管理权、整合三医管理职能、设立三医联合管理机构、制定目标一致的政策规定。“联动机构有了，还要看最后效果，要看是否将三方面改革朝一个方向集中，形成了统一目标和价值导向。”
他最后提出“三医联动+”概念。“三医联动是医疗卫生体制改革的核心部分，但却不等于医药卫生体制改革。”他认为，高效统一的公立医院管理体制、保障公益性的投入机制、分级诊疗的医疗服务体系、符合行业特点的人事薪酬制度、科学严格的综合监管制度五个方面改革的跟进，加上三医联动的“到位”，整个医疗卫生体制改革的任务才能实现。
蓝志成：激励机制显成效
“按病种付费、激励付费是我们的牛鼻子。”
柳州市社会保险事业局副局长蓝志成有着10年医院工作经历，也有着17年的医保系统工作经历，他主要介绍了柳州市医保基金的付费方式。
柳州医保付费方式为按项目付费、按人头付费、按人头病种付费、按均值付费、按单病种付费、按DGRs疾病诊断相关组点数付费等复合式医疗付费。同步建立的，是相关激励机制。
在制定病种费用定额标准时，柳州医保部门几年来坚持了三条原则：保基本。每个病种的费用构成均基于使用基本医疗保险的三大目录。同时，对部分辅助用药、进口药品的使用进行适当限制，确保费用标准不偏离；坚持“建机制”。建立专家评议机制，在制定门诊慢性病的诊断标准和诊疗范围时，组织医保专家集体讨论，并广泛征求定点医疗机构意见后确定；坚持“重事实”。以上年度全市定点医疗机构发生的门诊慢性病费用为基础，测算出每个病种的年人均支付费用。依据以上原则，确定每个病种的年支付费用标准后，再依据不同等级医院的就诊人次、就诊费用占比，测算出不同等级医院的费用标准。
在“包干”结算管理体系下，门诊慢性病统筹支出费用指标在年初被下达至各定点医疗机构，每月按指标预付，年终结合服务质量考核结果进行结算，实际支出超支不补，结余留用；对于指标下达后新增选点人数，年终结算时按全年标准增拨；为保证定点机构的服务质量，同时规定预算指标结余超出30%的，超出部分不予结算。定点医疗机构服务不到位的，一旦被投诉，社保经办机构将对其进行扣分处理。
蓝志成介绍，经过几年实践，激励效果初现，遏制了浪费。2014-2015医保年度，柳州市职工医保的门诊慢性病支出由2.8亿元下降到1.6亿元，占全年统筹基金的比例由32%下降到14%。从预算结余率来看，2015-2016医保年度，定点医疗机构的平均预算结余率达到34%、22%，90%和81%的定点医疗机构都实现了不同程度结余。
他同时介绍，这也使医院的管理进入了新时代，使医保和医院由原来的博弈关系转变为合作关系，调动了医院降低成本的积极性。“这一机制下，药品的采购权完全回归医院，医生对药品和耗材的使用也回归了治疗需要这一本源。”
连鸿凯：打造多元保险体系
郑州市中心医院院长连鸿凯演讲的上半部分集中于三医联动下的“院方感受”。“三医联动链条中，医院在某种程度上来说处于弱势一方。”医院在改革过程中把握发展机遇，首先取决于能否找到切合自身的定位。
他介绍，郑州市中心医院多年前便进行了相关改革，以“简”“便”“廉”“验”为准则，为患者选择低成本，收益率高的诊疗方法，致力于流程的优化。同时，保险层面，打造了“基本医疗保险+大病保险+困难群众大病补充保险+商保直赔+慈善救助”的“五位一体”保险直补体系。
自2013年9月的《关于促进健康服务业发展的若干意见》出台至今，多个政策支持下，商保渐成医疗保障体系的重要组成部分。该领域，郑州市中心医院几年前便进行了多项尝试，而今收到良好效果。
“乐约健康”是郑州市中心医院于2017年5月打造的国内首个商保直赔平台，而今已有多位河南省内外异地医保和城乡居民医保患者受益，引发媒体竞相报道；2014年年底，医院与郑州慈善总会合作创建了“银杏相伴·健康同行”慈善救助基金，至今已救助贫困患者、弱势群体8923余人次，慈善救助达1300余万元。
2017年8月31日，该医院全面启动了医药价格改革，所有药品实现了“零加成”，对3700余项医疗服务价格进行了调整，同步落实了相关医保配套报销政策。“改善就医体验，打造口碑，管理成本，控制风险，这是我院三医联动过程中着重强调的几个方向。”
顾雪非：机制协同激励共容
“医改成效，其实要看过程中的绩效指标，但现在更多人看向了结果。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非表示，了解三医联动，就要先了解医保和医疗费用之间的关系。
首先，医学、医药技术的进步是医疗费用增长的主要因素之一。“三十年前，治病不需要花如此多的费用。”顾雪非认为，当医学发展到现今的程度，就需要更为复杂的支付方式配合。也因此，很多人概念中，DRGs改革的目的是控费的认知并不完全正确。
此外，医疗费用上涨，也与医保普及关系密切。“可以看到，医疗费用上涨的时期，也是基层医疗保险快速普及的时期。”在这一背景下，过去不强调的分级诊疗，现在则必须强调。
在这些或明显或微妙的因素影响下，医保支付方式改革成为必然，也必将与公立医院改革和医药改革衔接、联动。当后付制转为预付制，医保角色也发生了变化，不再是单纯的赔付买单方式，而是变为服务购买方式，对医疗行为产生干预。
顾雪非以深圳罗湖医院集团的改革成效为例，指出医保管理实际上可变为对医疗服务的管理。“这种模式下，医生不光要提供医疗服务，还将提供预防服务。节约下来的钱，对医院和医生本人都有利。”
他最后强调，接下来的三医联动改革，应继续完善相关管理体制，完善各项措施从设计到实施的协同机制，实现“激励相容”。“还应加大医院微观层面的自主运营权。因为如果这一方面有所缺失，即使医保支付激励机制再完善，医院的改变也将难以符合预期。”
