这番略显官方的话语在会场引起了共鸣。他强调，要牢记十九大报告提出的三个制度和一个体系——全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度——把握好改革的方向和目标，注重改革的整体性和协调性，从各关键领域入手，推动公立医院综合改革。

彼时，十九大刚刚过去十天，在第十一届中国医院院长年会“解构新医疗经济”的主论坛上，数位重量级嘉宾带来了对医疗行业新时代新矛盾的解读。

 

截至2016年底，全国共有公立医院12708家，占医院总数的43.6%；卫生人员534万人，占81.6%；床位445.5万张，占78.3%。2016年，公立医院门急诊人次28.5亿，占医院门急诊总人次的87.1%；入院人数1.48亿，占医院入院总人数的84.2%。这些数据说明公立医院仍旧是医疗服务体系的主体，是深化医药卫生体制改革的主战场。

国家卫生计生委体制改革司副司长庄宁介绍，随着公立医院改革持续拓展深化，医药费用过快增长的势头得到初步遏制，政府办医疗机构收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右。2016年，医院次均门诊费用为245.5元，同比仅上涨2.9%，人均住院费用8604.7元，同比仅上涨2.0%，远低于改革前。同时，医院收入结构持续优化，全国公立医院药占比已从2010年的46.33%降至40%左右，实现“一升两降”，即医疗技术收费在医院收费中的比例持续上升，而药品和耗材收入比例持续下降。

“尽管如此，制约卫生事业改革发展的内部结构性问题依然存在。”庄宁说，一是资源总量不足，布局结构不合理尚未根本改变，优质医疗资源尤其缺乏；二是卫生总体投入水平仍偏低，政府投入普遍占公立医院收入的7%左右，有些地方，如深圳，医院总体收入中政府投入占比达到30%，个别医院突破50%，公益性就可以得到彰显；三是基层服务能力仍是突出的薄弱环节，基层医务人员技术水平亟待提高，服务设施和条件需要进一步改善；四是深化改革需要破解深层次的体制机制矛盾，特别是在人事薪酬制度方面，要更多增强医院自主分配的权力；五是医疗模式亟待转型升级，要建设整合型的服务模式，逐渐实现从预防到健康管理、临床治疗、后期康复、长期护理乃至安宁疗护的无缝衔接服务。

这些问题的解决显然是漫长的过程，短期来讲，结构性问题和系统性问题需要逐步细化、分解，然后各个击破。从国家确定的2017年十件大事，可一窥当下改革的方向和趋势。

一是全面启动多种形式的医联体建设。全面启动医联体试点，试点省份每个地市级分级诊疗试点城市至少建成1个有明显成效的医联体。

二是以需求为导向，做实家庭医生签约务。大力推进家庭医生签约服务，引导形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。2017年扩大到85%的地市，重点人群签约覆盖率60%。

三是加快推进按病种付费为主的复合型支付方式。综合医改试点省份要选择1-2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费的比例。2017年底前，所有城市按病种收费的病种不少于100个。

四是全面落实城乡居民医保“六统一”。完成城乡居民基本医保制度整合，实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

五是全面取消公立医院药品加成。城市公立医院全面落实医疗服务价格改革政策，落实政府投入责任，启动城市公立医院综合改革示范工作。

六是开展公立医院薪酬制度改革试点。11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区）其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市试点。

七是大力推行药品购销“两票制”。落实公立医疗机构药品采购“两票制”，综合医改试点省和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面执行。

八是全面启动高值医用耗材集中采购试点。鼓励跨区域联合采购和专科医院开展药品、高值医用耗材等联合采购，研究编制高值医用耗材采购统一编码，综合医改试点省份要选择若干地市开展高值医用耗材集中采购试点，鼓励其他省份开展试点。

九是加强对医疗机构的绩效考核。将绩效考核作为指挥棒，加强公立医院控费工作，2017年全国公立医院医疗费用平均增幅控制在10%以下。

十是推进医药卫生信息化建设。国家层面建立信息平台，与各省市信息实现互联互通。全面推开医生、护士电子证照试点，探索实施在线注册、动态监管。所有省份推广医保智能监控。

庄宁对部分内容做了强调。他透露，9月在深圳罗湖召开的医联体的现场推荐会上形成一个共识，即医保制度对于下一步形成持续有效健康发展的医联体起到非常大的外部推动作用。这说明紧密型医联体整体实行医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的模式将有可能推广。此外，庄宁还讲到，“利益共同体”是推进医联体实现高效运转的最重要利器。也就是说摒弃政府行政命令式的模式，通过打造利益共同体构建现紧密型医联体将是下一步的方向。

 

十九大报告指出：“社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。在行业人士看来，医疗行业面临着深化医改与医疗经济的矛盾。具体来说就是医改主旋律与发展主旋律之间的矛盾。正如北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立所说，医改的主旋律是控费，所用手段简单来讲就是“管、卡、压”，而发展健康产业的主旋律是涨费，主要手段是“促、放、拉”，促进、放权、拉动，两者看似是不可调和的矛盾，但实质是实现高效率的发展，那究竟怎么系统解决二者矛盾？

刘远立认为解决二者矛盾的核心是实现公平与效率的平衡，政府与市场的统筹。实际上，深化医改的主要的目标是实现公平，但什么叫公平？国际上公认有两个纬度的公平，在医疗卫生领域就是服务的公平和筹资的公平。对不同患者，按照其病情的需要来配置资源，这叫服务的公平性，而筹资领域的公平性，不是大家都交一个标准的保费，而是让根据个人的支付能力来付费。高收入者保费和共付比例可以高一些，低收入者可以少付一点，没钱的人可以不付，由政府兜底。“现在医改是否保障了服务和筹资方面的公平性？没有。”刘远立说。

高效率性的发展说白了就是要实现价值医疗。什么是价值医疗？刘远立解释的清楚，就是一方面效果要好，同时成本相对得到有效控制。因此，提高医疗价值有不止控费一个途径。如果改善效果的速度大于成本增长的速度，同样能实现价值。很多人愿意为小的效果的改善而付出很大的成本，有这种支付能力的人为什么不让他支付？

基于以上理解，刘远立给出了矛盾解决之道。具体体现在三个方面，在认识上，决策者要清楚地认识医疗行业的特点，用企业、其他事业单位的办法、观点、框架来解决医疗行业的问题往往是无效的；在定位上，要分清政府和市场在新的医疗生态里面的定位和角色；在决策上，要理清决策主体在什么样的决策空间上面发挥作用，不能越位，也不能缺位。

如何看政府和市场的定位？“经常听到这么一个伪命题的讨论，说医疗行业到底应该政府主导还是市场主导，我的观点都是误导。”刘远立说，卫生体系有四个重要的功能子系统，分别是资源供应系统，服务提供系统，筹资支付系统和规制监管系统，医疗卫生体系像人体一样，靠两手提供预防和医疗服务，靠两腿支撑资源供应和财务保障，受一个大脑的指挥，即规制和监管。

在这个体系下可以看到，全世界没有哪一个国家的规制和监管子系统搞市场化，搞市场化就会出现百度竞价排名这种问题，所以在这个子系统里，全世界都是政府主导。而资源供应这个体系统，没有哪个国家由政府主导，一定是市场化市场主导，而在服务提供、筹资支付这两个功能子系统里面，全世界都是政府之手和市场之手有机融合，而不是截然对立。

毫无疑问，建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制是医院管理规范化、精细化、科学化的重要基础，这也就是政策经常提到的政事分开、管办分开和法人治理结构。庄宁强调，政事分开就是厘清政府和医院的权力清单，政府把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来，医院依法依规享有自主经营管理权，在权力范围内提供医疗服务。管办分开是指，在“管”的层面，有关部门要按照职能进行依法监管，在“办”的层面，政府要履行举办医院所应尽到的职责。管办分开的核心将政府的举办权和部门的监管权分开，并将举办权集中，实现权责一致，改变现在谁都想管，遇到责任谁都往后退的局面。

医院法人治理结构应该包括决策、执行、监督三个层面，在决策层面，政府是公立医院的出资人，是医院的决策权力主体，也是决策责任主体。在执行层面，院长是医院的法定代表人和主要行政负责人，行使公立医院经营管理自主权。在监督层面，要建立综合监管体系，政府要对医院进行考核，部门要根据职能做好事中、事后监管，同时要发挥社会的监督作用。

在决策主体和决策空间的有效匹配上，刘远立认为应该实行三个分开，在人群上，将穷人与非穷人分开；在需求上，将基本与非基本分开；在服务上，将医疗与非医疗分开。

 

在信息技术时代，医疗行业以往条块化、孤岛式的发展模式被慢慢解构，医改面临的一系列困境也将在新的环境下找到新的突破口。“大数据时代已经来临，医院信息化建设面临新的挑战，也迎来新的发展机遇。”国家卫生计生委统计信息中心主任孟群掷地有声。

孟群用一组数据支持自己的观点，根据贵阳大数据交易所的数据，2016年，全球健康医疗大数据领域投融资事件共52起，融资总金额超过91亿元人民币，其中，中国投融资事件高达28起，占比超过50%，投资领域主要集中到精准医学，占比39%，其次为智能诊断和健康管理。

根据国家卫生计生委的顶层设计（“4631-2”工程），“十三五”期间将建成国家、省、市、县四级健康信息平台，支撑医疗服务、医疗保障、公共卫生，计划生育和综合管理六大业务系统，建立电子病例、健康档案和全人人口基础数据库，形成人口健康统一网络，并建成人口健康信息标准体系和信息安全防护体系。

孟群透露，“4631-2”工程取得显著成效，2017年6月底已实现国家全民健康信息平台和32个省级平台的全部连通，按照要求，2017年今底要实现国家、省、市、县四级平台的全部连通，这为数据采集、汇总提供了坚实的基础。此外，国家卫生计生委正在牵头建设全民健康保障信息化工程，建设方案以数据为核心，大平台+多系统，在统一的网络基础设施支撑下，构造统一的目录服务和数据交换体系，搭建统一应用支撑平台，统一标准规范统一安全管理，统一的医疗信息服务门户，为六大类业务提供支撑。

“数据要大集中，这就是大数据时代。”孟群介绍，国家健康医疗大数据中心数据统一采集、业务共享应用，按照以人为本、三医联动、中西医并举、多部门共享协同的要求，从预防、救治、保障、监管四个角度，从公共卫生、医疗服务、医疗保障（新农合）、药品供应保障、计划生育、综合管理六大领域，在国家层面规划了1个应用支撑平台，6大类信息系统，本期建设为39个信息子系统。

健康医疗大数据是指与健康医疗相关，满足大数据基本特征的数据集合，是国家重要的基础性战略资源，正快速发展为新一代信息技术和新型健康医疗服务业态。诊疗数据、健康数据、生物数据和运营数据构成了健康医疗大数据。诊疗数据包括电子病历数据，医学影像数据，患者终生就医、住院、用药记录及区域平台数据等；健康数据包括监测个人体征数据，个人偏好数据，康复医疗数据健康咨询数据等；生物数据主要指基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学等领域的数据；运营数据则是医院成本核算、采购与管理、医保报销、药物研发、购买行为等方面的数据。

目前，健康医疗大数据的重点应用方向已逐渐明确。如基于云医院平台的个性化慢病管理，临床科研大数据应用方面的肿瘤统计大数据，医疗决策支持大数据应用，医保大数据监管应用，基于组学的疾病易感性预测等。

2016年10月，国家卫生计生委确定福建省、江苏省及福州、厦门、南京、常州为第一批试点省市，启动第一批健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点工程。此后又有11个市（区）申请第二批健康医疗大数据中心及产业园区试点。孟群透露，国家卫生计生委正在制定健康医疗大数据相关管理办法。
《健康医疗大数据管理服务暂行办法》将明确健康医疗大数据实行分级、分类和分域管理，确保隐私和信息安全基础上，逐步实现互联共享。《健康医疗大数据安全管理暂行办法》明确健康医疗大数据安全管理应当遵循统筹规划、统一标准、权责一致、确保安全的原则。

国家也在推动生命组学数据与健康医疗数据融合发展。在医院信息化建设方面，确保医疗质量和安全、提升患者满意度、提高临床业务效率、降低运营成本等方面将是改革的重点。“从调查的数据来看，委属委管医院只有一半有集成平台，省级医院不到50%，地市级医院不到40%，所以医院的信息化建设还在路上，还要加大力度。”孟群说。

国家卫生计生委医疗服务管理指导中心副主任高学成介绍了医管中心运用移动互联手段对委属委管医院进行绩效考核、患者满意度管理、患者安全志愿报告学习等方面的工作。他指出，医疗机构建设将从从规模扩张型向质量效益型转变、从粗放管理型向精细信息化管理转变、从重硬件建设向加强队伍建设转变，努力实现效率、水平、待遇三个提高，推动医院服务整体化、水平国际化、管理信息化。

 

新医改最大的成效是实现医保全覆盖。2016年底全国参保人数超过13亿人，其中职工医保2.95亿人，居民医保4.49亿人，新农合6亿人，参保率达到95%以上。近年来，医保改革实现新突破。人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波介绍，2016年大病保险全面实施、总额控制全面推开，2017年跨省异地就医基本实现、智能监控全国推开、全民参保计划全面完成。

筹资、待遇方面，职工医保在职职工人均缴费4635元，政策范围内住院费用基金支付比例81.7%；居民医保人均筹资590元，各级财政补助442元，门诊统筹覆盖90%以上的地区，二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例达到71.1%；在报销上，各地门诊大病（慢性病）病种有所增加，目录范围有所扩大。
 

近年来，基本医疗保险基金收支持续增长，2016年规模达到2.38万亿，其中收入13085亿元，支出10767亿元，收入增长16.9%，支出增长15.6%，收入增幅高于支出增幅1.3个百分点。“医保基金收入增长幅度略高于支出增长幅度，是比较平稳的，风险可控。”黄华波说。

黄华波重点介绍了跨省结算情况。截至2017年8月，医保统筹区全部接入到国家平台，跨省定点医疗机构在10月达到7688家。通过国家平台跨省异地就医住院费用结算人次持续增加，到10月已经超过5万人次，跨省异地就医备案人员达到180多万。“完成第一个一千人次的结算，用了176天时间，现在半天就完成一千人次，增长速度非常快。”

他强调，在政策上，跨省异地就医享受参保地待遇，包括起付线、封顶线、支付比例等。享受就医地目录及就医地管理，统一纳入协议管理、总额控制、支付管理、智能监控；业务上，实行三个一对一，即部省对接、省市对接、市院对接。同时，实行的预付金制度不仅支撑财务流，更重在建机制。实行部统一清算，以提高效率和稳定性，降低整体成本；信息联通方面实行大类数据即时上传，明细数据事后上传。下一步要实现全国药品耗材统一编码，这样所有信息都是标准化、规范化的，有利于进行大数据的管理。

尽管改革力度很大，但人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾在医保领域更加突出，这在筹资、政策、待遇、经济发展、人口结构、医疗资源等方面都表现的非常明显。面临的挑战异常严峻，如基金收入减缓与支出快速上涨，保基本使命与利益诉求多元化，守底线职责与经办精确化不足，放管服要求与理念能力的调适……“从增强公平性、适应流动性、保证持续性的角度来看，还有很多问题需要解决。”黄华波说。

黄华波说透露，下一步，将全面开展总额控制，全面推进付费改革，推进个人账户改革，促进医改配套改革。医保改革的方向是强服务，包括全面开展智能监控，促进医疗、医药行业自律，整合部门资源齐抓共管，推进社会共治。

支付方式改革方面，多元复合式付费已普遍开展。目前总额控制普遍开展，实施总额控制的统筹地区占91%，22个省份全部统筹地区职工医疗保险实施总额控制。各地已经在探索按病种付费、按病种分值付费、DRGs等复合式付费方式。数据显示，524个统筹地区开展按病种付费，占71.5 %；257个统筹地区开展按付费单元付费，其中67个实行按次均门诊付费，236个实行按次均住院付费，202个实行按次均床日付费；此外，还有177个统筹地区实行按人头付费。近年来频频被提起的DRGS，将探索制定4个国家标准，包括疾病诊断相关分组（DRGs）制定指南、住院病案首页数据采集规范、疾病诊断相关分组（DRGs）规范、疾病诊断相关分组（DRGs）权重和费率的计算规则。

 

中国工程院院士、中日友好医院院长王辰带来了相对微观、院长更为关心的话题：探求医院学科建设正道。
 

王辰认为，学科是体现人类社会职能的专业知识、专门能力、智慧与创新性的人与条件集合体。学科的社会职能包括：社会服务、文化传承和知识创新，这三个方面分别对应医疗、教育和研究。

医院按照功能分类，可分为医疗型医院和学院型医院。前者以医疗职能为主，后者在学科方面的研究方面必须是创新性的、是引领性的，在教学和研方面要承担重要职责。“谈学科，须首先明确医院学科的功能水平定位。任何医院都须承担不同层级的医教研工作，医院定位一般决定医院学科的功能与水平定位。”王辰说，比如县级医院，要看学科在县域是不是领先的，跟邻县比、跟不同地区不同发达程度的县域比，在什么样的定位上，这是院长要考虑的问题。

王辰指出，教育是学科最重要的内涵，现在院长对教育问题很不重视，包括一些教学医院，院长愿意要那块牌子，愿意要研究生导师，但对教育的理解太浅了。教育分为院校教育、毕业后教育（助培和专培）和继续教育。“特别是助培和专培，长期以来中国医学界在概念上都不清楚，有些助培和专培的单位也是经验性的，以自己为标杆，以经验为经典，把教育当成经验，把经验视为经典，这是我们不得不反省的问题。”

罗兰贝格大中华区执行合伙人兼总裁唐亦蒙也讲到同样的问题，他提供的报告显示，中国有559个规培基地，基地资质不一，约40%非三甲医院成为培训基地。而美国有824个基地，基地资质高度均质化，培训基地由ACGME统一认证、监管和评估，不合格会被取消资质，如MGH泌尿外科专业曾被“摘牌”，10年后才恢复资质。

中国规培带教医生资质与投入存在不足，35%的受访医生认为带教医生资质需要加强，74%的受访者认为带教医生投入不足问题十分普遍。中国原则上由任职主治医师职务3年以上医师担任带教医生，但执行中无严格标准。中国对带教医生激励不足，对带教医生时间投入无硬性规定，亦缺乏监管和评估措施。而在美国，带教医生通常为各科骨干医生，对培训各阶段项目目的和标准十分熟悉。住院医师评估对老师晋升和提薪速度有影响，ACGME规定核心带教每周需投入至少15小时。

王辰再次呼吁医生要做研究。他说，医生可以不做基础研究，但必做临床研究，连村医都要做临床研究，因为医务人员的广泛参与是学科建设的基础。“不是说一搞研究就指研究室建设，院长要真正想清楚，怎么把临床研究体系建设，能力提升做好。”王辰说，美国每年住院患者几千万，中国住院人次已经达到两亿，美国的平均住院日五天，中国平均住院日十天，因此中国比美国多了很多住院观察时间，中国有这么丰厚的研究资源，却没有能力真正去发现临床规律。

医教研全面发展是学科建设的根本，但中国临床医生往往医、教、研“一人挑”、身兼多职，无清晰职业路径，在晋升时也要同时考核这三方面能力。唐亦蒙表示，新加坡医生在临床、研究、教学领域均有专属职业路径和考核标准，互相独立，如临床医生只需通过相关考试、达到相应的临床工作年限即可晋升。