继年初国家版药品两票制文件发布后，3月中旬，全国首份明确将医用耗材列入“两票制”执行范围并给出细则的省级跟进文件——陕西省《关于在全省公立医院医疗机构实行药品和医用耗材“两票制”的通知》（以下简称《通知》）发布。

《通知》明确实行“两票制”的高值耗材范围为血管植入、骨科植入、神经外科、结构心脏病、非血管介入、起搏器、电生理、吻合器、体外循环及血液净化、人工器官组织、疝修补、口腔和眼科13大类。“不得超过2017年6月30日”为文件设置的缓冲时间。

与陕西省《通知》下发时间接近，3月20日，珠海市公立医院管理中心公布市专科医用耗材配送商的招标结果，中标企业将根据15个大类专科医用耗材及检验试剂的分组中标结果，为全市64家公立医疗卫生和计生服务机构进行配送。珠海市宣布在广东省率先实施专科医用耗材采购“两票制”。

 

“过去一年，当‘两票制’的讨论掀起一波又一波的热潮时，我们都认为高值耗材领域的‘两票制’实施起来还很困难。但现在文件出台了，而且厘清了诸多细节，相信很快能进入实操、推广阶段。”3月23日，在上海举办的某医疗产业投融资论坛上，一家国资背景专注高值耗材物流和综合服务的企业负责人刘冰分享了对陕西《通知》的看法。

刘冰列举了《通知》中难得的“细节”，比如“当地要推出第三方物流资质的审核了，也已经出台非常细致的管理办法，包括中间价格的界定、价格比例的界定等方面；还包括医院的开票，开票商数量的界定等，非常细致，跟实际的操作越来越接近了。”

在确保可行性方面，此次陕西《通知》尤其注重政策配套。2016年热议“两票制”期间即有专家指出，“单纯通过‘两票制’这一招来降价，难度是相当大的，但通过‘营改增’、企业成本核查、降低耗材占比、价格联动等‘组合拳’来改变医疗与药品、耗材的关系，降价的实际效果会凸显。”此次陕西《通知》由包括省发改委、工信厅、商务厅、国税局等八部门联合发布，部门通力可以较好地建立起“两票制”配套环境。

高可行性之下，耗材“两票制”以及集中平台配送，除了淘汰挂靠、过票等行业不规范行为，促进流通领域的商业集中度越来越高外，还会有哪些特殊影响呢？

“平台替代经销商，首当其冲的是工作量和专业度方面的挑战。”刘冰介绍，以骨科的高值耗材为例，一般医生下手术的订单都是早上9-10点，医院消毒的时间至下午3点结束，这就要求流通从业者，必须在4～5个小时之内就要把耗材送到医院消毒；而且一套耗材，比如一套膝关节就包含146件小部件，少一件都会造成第二天的手术障碍，甚至是医疗事故；由此决定的高值耗材双向物流的特点，造成从业者，包括销售环节和流通、物流配送环节，都需要具备很高的专业系统知识以及快速的反应能力。刘冰同时对未来相关流通领域变局做出了三点判断。

一是耗材流通从业企业资金方面的要求更高了，一方面过去由经销商承担的备货、库存费用都将转嫁，另一方面医院回款压力也将由平台承受，所以对资金的要求需要一个巨大的提升。

二是物流仓储规模化、专业化的要求越来越高。对于物流仓储而言，只有具备较大规模，提高技术水平，才能提高效率、降低成本。特别对高值耗材，要完全替代原来经销商做的双向配送“最后一公里”工作，不光对人力有较高的要求，还要求有非常专业的软硬件的支持系统。这对国内整个行业都构成了一大挑战。

三是对于信息化的要求，现在国家对医疗器械的“产品供应规范”GSP认证等信息化系统的追踪功能，也是高值耗材流通系统要实现的。

除供方大洗牌之外，现存交易模式将发生怎样的改变?广西医科大学第一附属医院药学部的林自中向记者介绍，在集中平台采购的环境下，适宜地引入带量议价采购，强调网上交易，下一步应该就是网上结算。

 

在高值耗材的使用端，医疗机构反应如何？带着所有人的共同疑问——“两票制”能否真正带来耗材价格降低？《中国医院院长》杂志记者采访了多家三级公立医院的院长，他们均表示降价效果未必能在短期内呈现，但“两票制”的实施“有胜于无”，院长们乐观其成。

换言之，医院院长们普遍认为，通过减少流通环节，“两票制”只是以降价为方向的“理性”路径。但理论上正确，不代表现实中可行，刨去执行中票据管理、税收政策落实等具体配套措施，光是“第一票”如何阳光、如何科学与成本挂钩就构成了“两票制”能否真正降价的大碍。

“与药品‘两票制’类似，如果发改委的医用耗材最高限价及省区市集采平台的中标价确定的逻辑不变，传导到第二个环节，即流通商与医院的成交价，也不可能与以往有太大差异。”云南一家省级医院院长向记者明确表示。

但总量控制对第一票和第二票上的价格都会产生连带影响。记者观察发现，随着2015年国务院《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确，2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；上海市相关文件也提出，“卫生耗材占比在医疗收入（不含药品收入）中的比重力争控制在20%。”相关管控越来越成为衡量医改成效的重要指标。

“两票制”将给具体的医院运营带来怎样的影响？一位在2010年起即从耗材经销商转型配送平台的企业负责人杨先生告诉记者，“两票制”、集中平台配送之后，医院内部的耗材管理将非常“省事”，库存、人力等各方面投入都会降至最低；而实施一段时间后，以往临床对高值耗材的“挑剔”态度与行为，将受到抑制，被引导至更注重性价比。

与此同时，上海医疗器材行业协会植入介入器材专业委员会秘书长朱共卫向记者表示，考虑到植介入耗材具体操作须结合临床的专业性、习惯性、熟练性等因素，临床在耗材选择上的强势话语权一段时间内还将持续。但他也不否认，排除专业性方面的因素，“两票制”之后，一些临床专家“非某品牌耗材不用”的惯性或得到校正，长期看，对耗材降价会产生积极的影响。

医疗服务价格的调整也在助推“两票制”下耗材价格的降低。以往一台总费用5万元的心脏支架手术，药品、耗材、医护人员的劳务费用、医疗辅助服务多项费用中，10多名医护人员的劳务费用可能只有不到6000元，摊到每个人头上，只有一两千元，甚至几百元，但耗材费用可以占到近5成。2016年全国范围内的医疗服务价格调整中，以上海为例，手术费用即有大幅调整，如二尖瓣替换术，由3500元提高至5910元，涨幅近70%。

“只有服务价格大幅上调，临床对药品和耗材的使用偏好才会扭转。”四川一家地市级医院院长向记者坦言。