中国人民解放军沈阳总医院（以下简称“沈阳军区总医院”）急诊科1987年成立。历经30年，从一个“小专科”或曰指挥分诊的科室，成长为“全军重症战创伤救治中心”“国家临床重点专科军队建设项目”，内设一个省级重点实验室，同时挂牌美国心脏协会（AHA）和中国医师协会共同认证的培训中心。
医院急诊科目前在册人数178人，其中医生48人。2015年的科室收入达1.4亿元，2016年收入约1.6亿元，而急诊就诊量早已突破10万人次。
看沈阳军区总医院强大的急诊如何炼成？据医院急诊医学部主任金红旭介绍，核心要诀在于智慧信息化系统的整合与应用，但他同时表示，“在不断发现问题、解决问题的过程中前行，信息化的改进没有终点。”
回溯医院急诊的发展与治理过程，金红旭从急诊“普世”难题诸如就诊流程繁琐、患者滞留与拥堵、就诊时间分布不均衡、质量控制难等切入，展开了具体而深刻的阐述。
优化布局 简化流程
以患者为中心调整急诊布局为第一步。从物理格局上，沈阳军区总医院确保患者到急诊室之后，不需要东奔西走，所有的检查如B超、X光，全都在急诊区域进行，取化验单、取药也都不需要跨区域。最后，区域之外的检查只剩下CT扫描，于是医院将CT室设在了离急诊最近的地方(图1)，极大地方便了患者。
智慧信息系统的应用让流程由繁到简是第二步，也是至为关键的步骤。医院通过信息化逐渐升级，把医生、护士、指控、决策支持等方面内容都整合到信息化建设中，金红旭具体介绍如下。
分诊环节，以前是用手写的方式，现在自动读取身份证信息、自动读取生命体征信息、自动评分，根据轻、中、重的程度自动分到不同区域就诊。
接诊过程中，医生工作站会提示有新患者就诊，有多少人在排队，这样让当班医生充分合理地利用时间。
医嘱环节，信息系统用不同的颜色去区分已执行的医嘱、未执行的医嘱，过敏信息等用红色重点提示。此外，系统还设立了套餐医嘱，比如抢救套餐一键输入，这样就避免了逐条输入，缩短了下一组的用时。
辅助检查中，所有的辅助检查结果包括化验单、放射线报告等都能在医护工作站上显示、打印，PACS系统连接后，医生也可以直接在工作站上阅片。
执行医嘱环节，医生下达医嘱之后，护士站会弹出执行医嘱的提醒，护士直接进行校对后执行。
病历书写，以前是手写的形式，现在基本上都可以在系统中勾选。生命体征自动采集后，连同检验结果都可以自动导入。患者的既往病史也可以在就诊信息、既往信息中查到。
由此可见，信息化完全渗透到了急诊的每一个环节。对此，金红旭总结说，急诊的就诊效率明显提高，分诊、执行医嘱和转诊效率明显提升了。
疏通拥堵和滞留 为危重症留足空间
长期以来，“急诊不急”几乎是全世界医疗机构面临的共同困惑，轻症就诊、滞留时间长导致急诊拥堵，都是相伴随的问题。在我国大型综合医院，面临居高不下的就诊量和有限的医疗资源，由此导致的医患冲突、医疗资源浪费现象严重，这类矛盾又突出体现在急诊。
“当前医院急诊患者中危重症的比例达到18%，我们和国内大型医院对照过，这个数据绝对处于领先水平。”金红旭向《中国医院院长》杂志记者介绍。
他同时坦言，尽管如此，轻症的急诊仍然占用了医院大量资源，滞留时间大于48小时的患者，占5.6%，按照年就诊量10万例算的话，每年有5600人滞留超过48小时，“这的确是需要医院想办法去疏导的。”
对此，医院着眼全流程出台了整体解决方案，包括院内的分流、科内的转流和院前的截流。
院内分流有两大办法：第一是每日通报制度。每天向专科报告急诊滞留了你们科多少患者，有门诊凭诊出院的时候，考虑一下我们急诊的患者，这样他们就会优先收治一些我们急诊的患者。
第二是急诊大会诊制度。对于诊断不明确或涉及多学科协作的病患，由医务部出面。进行急诊全院大会诊，集中捋顺治疗方案，并最终确定收治科室。每月设置轮值科室，必须入院、但专科又无床的患者，先入轮值科室治疗。
科内转流的提速方面，医院通过科室建设、硬件改造，实现了较好的效果。金红旭介绍，医院急诊科的留观区有18张留观床，还有一个30张床的住院病区，EICU病房21张床，还设有两个手术室，“这样每年能够在科内小循环里‘消化’的急诊人次在1000～1200。”
院前截流也是关键环节。医院致力于根据急诊的就诊还有其他现实情况进行合理的筛选与导流。微信平台在这个环节得到了很好的应用，通过即时交流，把一些慢病的患者或者不太急的患者导流到其他医院，对于急危重症的患者，像心梗、脑梗、创伤，则开辟绿色通道，确保紧急就诊。
通过一系列的治理，急诊滞留人数明显下降，各项业务数据也明显趋于优化（图2）。
细致排班 应对就诊时间不均
就诊时间分布不均匀也是急诊面临的普遍难题，金红旭形象地解释，“急诊的人每天都在打遭遇战，不知道下一个对手是谁，也不知道什么时候来，也不知道一下子来多少人，甚至不知道是否有人来。”
伴随着这一尴尬，急诊值班人员的排班就是个大难题。沈阳军区总医院明确了灵活调整班次的原则，确保对不均匀的脉冲式的伤病员进行有效应对。
通过大数据的分析，在患者集中、量多的时间段内，增加值班人员；在量少的时间，比如说后半夜就把班次取消，把人员充分地调动了起来。
但这中间又有插曲，比如曾经有一段时间，周末患者不多，而且急诊转至其他科室的患者数量也很少，于是医院考虑对周末的排班是否再作出调整。但后来发现，尽管就诊患者没那么多，但滞留的患者却非常多，于是医院就设立了“二线班制度”，专门协调滞留患者，和院里沟通，和专科沟通，有效地解决滞留和拥堵的问题。
与此同时，医院还进行了区分空间的综合排班体系，“排班表上，我们分了几个区，有流水区、留观区、病房和ICU，核心内容是在每一个区域都有几个机动班，哪个地方忙往哪个地方去，我们利用这种机动的方式处理了多次的批量伤员救治，应对非常有效。”金红旭具体介绍。
对应的绩效、工作量统计方面，医院统计到每一个班次、每一名员工，体现多劳多得，同时在统计经济效益的时候，尤其考察非药品的核算，这样避免开大处方、避免不合理用药。
“根据统计情况，我们给不同班次、不同岗位以高差不等的系数，最高给到1.2，最低到0.6，能差到1倍，保证‘忙的人奖金就高，闲的人奖金就低。’”金红旭还介绍，通过调整之后发现，留观区原来收容量少，经过积极调动之后收容比较多，效益也比较好，医院在绩效方面又给予了一定的倾斜。
而急诊人员紧缺的问题，医院主要通过两个渠道予以弥补：一是用了志愿者招募和培训的方式，比如招募周围高校的一些大学生作为志愿者；二是让新入职的医务人员轮值到急诊科。
质量控制 从单科强化到多科协同
长期以来，受患者流动性太大的影响，质量控制一直是急诊的薄弱环节。沈阳军区总医院从交接班、感染控制、抗生素分级管理、患者就诊结构分析等几方面综合管抓急诊质量控制；同时以重症创伤管理为切入点，梳理急诊中多学科协作流程与职责，确保急诊质量与效率。
在交接班方面，医院急诊规定所有的岗位、环节都要严格执行交接班制度。班次之间比如白班和夜班之间进行强制性的交接班，必须填写交接班记录，内容包括就诊总人数、军人人次、抢救人次、住院人数等概况交班，还包括患者滞留时间、滞留原因、病情交班与行政交班。
在用药风险和岗控风险方面，医院设置了信息化的警报系统，严格落实抗生素的分级管理。就诊患者的结构分析，医院也安排了专人定期执行，比如2016年一季度急诊红区患者就诊结构中，循环系统的患者比例为39.2%，消化系统、神经系统和呼吸系统的患者比例分别为8.9%、29.5%和16.6%。而涉及各个病种的治疗顺畅程度与耗时，医院也安排专人负责，定期分析。
急诊创伤管理也是沈阳军区总医院总体战略的组成部分。医院引用了美国马里兰大学创伤休克中心创始人考莱所提出的“黄金一小时”理念，以时间为轴，应用信息化系统抓取创伤患者就诊时间点，进行质量控制。
具体指标为：分诊时间小于3秒钟，抢救、复苏、外科处置、建立静脉通路、抽血小于15分钟，建立病例、下达医嘱、检验、检查、会诊电话小于10分钟，CT、X线、超声、血检验回报小于30分钟，会诊到达小于10分钟，配血申请到输血时间间隔小于1小时，从急诊入院时间小于1小时，从急诊到手术时间间隔小于70分钟。
涉及多学科协作的部分，急诊医学部提出了从单科强化到多科协同的发展思路。“两个平台、一个链接”的口号提出后，急诊医学部把抢救区作为急救与复苏的平台、ICU作为联合救治的平台。继而在科内设了无缝链接枢纽，确保重点收重创伤的患者随时可以送到ICU。
多科协同则从管理细节入手增强黏性，比如“我们的试管用了不同的颜色区分，这样检验科知道哪些急诊患者是需要优先检验的”，金红旭介绍说道。
2012年，“全军重症战创伤救治中心”在医院挂牌成立后，急诊多学科协作进入跨越式发展。医院将战创伤相关的学科或者专业同意纳入到中心管理，这样就有效地避免了相互推诿扯皮的现象。
信息化手段也密切跟进。比如抢救室的快节奏不可避免地存在心电图、超声报告等辅助检查单据乱放甚至遗失，于是医院正在将无线心电图机与信息化系统进行对接，让数据直接传入计算机，进一步推动“无纸化”的进程。医院还将启用电子输液泵，液体流速与剩余量均可经无线网络连接至医生工作站，医生可实时精确控制患者液体入量，真正做到精准医疗。
微信平台等即时通信工具也得到了很好的应用。金红旭举例，接到一个多发伤伴有休克的患者前来就诊的消息，相关的学科人员在患者乘急救车来院的20分钟内就已集合完毕了。他最后总结，“经过这样的管理之后，我们发现分诊、抢救、复苏、处置、检验检查的时间都明显缩短，基本达到了国际标准。”
