这是三明医改操盘手、三明市委常委詹积富的一句名言。在多次公开演讲中，詹积富把这句话作为开场白。这是他对医改难题何以难解及其背后深层次问题的思考与深切感悟。

2011年8月，当詹积富从福建省食品药品监督管理局回到三明就任副市长时，他从未想到自己将面对一个前所未有的挑战——接手三明公立医院改革的重任。詹积富及其所领导的三明医改团队，以超乎常人想象的勇气、智慧和执着启动了这场影响全国公立医院改革方向、迄今仍在进行中的医改破冰之旅。而詹积富，也注定将成为在中国医改进程中的标志性人物。

2016年2月23日，在中央全面深化改革领导小组第21次会议上，习近平等国家领导人听取了福建省三明市医改工作情况汇报。这是医改历史上的第一次，也是建国以来的第一次。至此，三明医改可以说摆脱了“孤岛”困境，其四年改革中所探索出的经验，正式从地市级和省级范畴全面地走向全国。

“医改，是国家治理层面的问题。”关于医改的核心问题，詹积富的答案是：公立医院改革必须首先明确“谁改”“改谁”的问题。“公立医院改革是政府主导的改革，换言之，医改就是‘改政府’。”

为什么要“改政府”？詹积富在《三明市公立医院综合改革》中详细阐述了公立医院管理的“婆婆多”乱象。交错混乱的管理体制，导致“该管的不管、不该管的乱管”，衍生各种乱象。詹积富认为，改革政府的管理体制就要管住“多龙治水”的问题。

破冰之旅，意味着改革要突破原有的政策边界。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍全程跟踪分析了三明医改的经验和问题。应亚珍告诉《中国医院院长》，三明医改之所以能够顺利推进，非常重要的因素是詹积富的改革思路，得到三明市委书记邓本元、市长杜源生等领导的全力支持和充分授权，同时也得到福建省相关主管领导的充分肯定和国家卫生计生委的及时关注。

2012年，三明市政府在已成立“市深化医药卫生体制改革领导小组”的基础上，专门成立了“市医改工作协调小组”和“市医药卫生体制机制改革专项工作小组”，将公立医院改革中涉及的医疗、医药、医保等有关政府职能部门，集中调整给组长詹积富一人分管，并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予全力保障，使其排除干扰，形成统一的医改团队。

从2012年开始改革，三明市医改领导小组先后出台80多份文件。这些文件明确了医改的方向必须是实现公立医院的公益属性，清晰界定公立医院所有者和经营者权责利关系，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统一推进为组织特征的公立医院改革模式。

医院怎样体现公益性？以前政府角色缺位，对公立医院的承办责任不明确、不到位，医院的职能定位模糊不清，医院在企业化管理的状态下，追逐利益必然成为其医院发展的目标和手段。既然明确了政府是办医主体的责任，改革者就必须回答另外两个问题：政府应当承担多大的责任？政府能否承担得起现实的责任？

“政府要负责老百姓的基本医疗保障，让老百姓能看得上病，看得起病，看得好病。这是保基本。”詹积富告诉《中国医院院长》，现在很多医院都是超标建设，其规模、先进设备的配置远远高于“保基本”所需要的标准。“很多医院盖大楼、买设备都是举债经营。我们需要的是豪华医院，还是需要能为老百姓治好病的医院？”詹积富质问道。

三明市政府确定了保基本的“三个依靠”原则，即硬件投入靠政府，软件和日常管理靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率靠体制机制创新。其具体做法是，在医疗布局上，以设区市为一个大的诊疗区，每个设区市办好一个三级综合性公立医院，每个县（市、区）办好一至两个二级公立医院，每个乡镇办好一个卫生院；在基本建设方面，医院已有病房、办公楼等，即使要新建或重建，一次投入可用30～50年；在设备投入上，每家乡镇卫生院每年平均保证50万到100万投入、二级医院每年平均保证300万到500万投入、三级医院每年平均保证1000万投入。

“党和国家的领导人实际上非常关注我们的工作进展。刘延东副总理来三明视察，是2014年春节后刚刚上班。她把工作会开到了三明。这么敬业的副总理让我们倍感敬佩、备受鼓舞。”詹积富说：“延东副总理要求我们要顶住压力，攻坚克难，在法人治理结构和分级诊疗上再突破，为全国闯出一条中国特色的医改路子来，当好排头兵。”

 

医改，要让谁获益，谁满意

医改为什么难？国家卫生计生委体改司司长、国家医改办副主任梁万年深有感触：医改是最难啃的硬骨头，因为它已经触及到利益结构调整这个现实问题。

谁愿意啃“硬骨头”？如果没有遇到问题，不会有人想去改革。三明医改也是为了解决“财政无力兜底”的现实问题而不得不为之举。按照三明市医改领导小组提交的《三明市公立医院综合改革工作情况汇报》的资料显示，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支14 397万元，2011年账面超支7553万元，实际超支20 835万元，分别占当年三明市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%。

改革涉及多方利益群体，要保住老百姓的利益，也要保住医务人员的利益，还要保持医院能够可持续发展。这考验着改革者的智慧。詹积富为医疗腐败的泛滥而深深地感到痛心。所以，他的第一板斧砍向了药品改革：打破药品流通领域的高利润链条。。

为什么切入点是药品改革？一方面，多年在药监系统的工作经验让詹积富极为深刻地认识到药价虚高顽疾的症结所在，并深恶痛绝之；另一方面，三明公立医院的现实运营状况也促使詹积富不得不把第一刀砍向药品改革。

“药品改革，是医改所有问题中最深的问题。这是老百姓最不熟悉的领域。”多年的药品监管工作经历让詹积富对这个领域的猫腻极为熟悉，并且深恶痛绝之。他对《中国医院院长》说：“药品加成的真正受益者，既不是医院也不是医生。虽然看起来医院有一些药品收入，但是绝大部分利润在流通领域或者说在体制外的渠道里流失掉了”。在詹积富看来，医改要想成功，如果不把药品流通环节的黑色链条打断，“无论政府的财政投入增加多少，最后可能都是要‘打水漂’了”。 詹积富说：“我们的目标就是让公立医院回归公益本质，让医生回归到看病角色，让药品回归治病功能。”

医院院长和医生既是改革的主体，又是改革的对象，要让他们自己改革自己，只有依靠政府去推动。“这么多年，我们的医院按照企业经营模式发展，要靠自身创造收入维持运营，把院长和医生逼成‘经济人’。”詹积富慨叹地说：“医生和教师，自古就是最受尊重的职业，是道德水平最高的两类人，然而药品回扣让医生拿不到阳光收入，尊严扫地，甚至生命遭受威胁。这正常吗？”

梁万年用9个字总结三明医改中的“三医联动”——“腾空间”把药价水分挤出去；“调价格”（“调结构”）把医疗服务价格调上来；“保衔接”由医保来承担调高的部分。这样就基本保证了医疗大盘子不变，老百姓能够感受到实惠，医生的利益不受损失，医院发展得以持续。

詹积富告诉《中国医院院长》，医疗服务价格必须得到大幅度的调整，从而调整医院内部收入结构。“我们5次调整医疗服务价格，护理诊查从原来占比5%上升为14%（目标是20%），手术治疗费从原来占比9%〜11%上升为20%，药品和耗材从原来占比60%〜70%下降到30%。”

将乐县医院院长杨孝灯告诉《中国医院院长》，院长年薪制考核中的六大类四十项围绕公立医院办医方向、医疗安全、医疗质量，不仅关乎院长自身的经济利益，而且关系到全院员工的工资总额。“这个考核方法的科学性在于，每家医院的工资总额等于医务性收入×院长考核，那么院长考核越高，全院工资总额的蛋糕就越大。”2016年，三明市医改领导小组1号文发布，公布公立医院院长考核结果，兑现2015年院长年薪。

三明市卫生计生委主任、医改领导小组办公室主任包著彬则表示，三明医改在人事、薪酬制度上的探索，走出一条新路。他说：“2014年全市22家公立医院发放工资总额达到了7.43亿元，跟改革前的2011年相比，2011年才3.8亿元，增长多少？增长了89.6%。2014年全市22家公立医院人均收入是7.79万元，包括临时工、包括看门的都算在内，是社会平均工资的1.68倍。当然，这跟我们的制度设计还有相当大的差距，本来的目标是3到5倍，所以我们还有很多路要走。”

2016年2月底，北京大学国家发展研究院的李玲教授采用经济学方法研究分析和研究了三明医改的效果，以理性的数字分析方式回答了长期以来人们对于三明医改种种问题的争议。李玲撰文指出，三明市采取院长年薪制和医生年薪制，从制度层面调整了医院管理者和医生的考核方向，从而保护了改革成果，确保改革得以持续推进。