《中国医院院长》：您认为三明改革的特点是什么？

应亚珍：三明改革有四大特点。首先具有系统性，实现了区域内的整体推进。其次，真正做到了医保、医药、医疗机构的“三医联动”，多项改革“环环相扣”，而不是单项举措孤立推进。再次，改革找准了时下要害，比如通过挤压药品流通领域的“水分”，来获得调价空间，抓住了问题根源。最后，实际效果显著。实现了群众、医院、医生、医保、财政等多方共赢，医院运行和补偿机制实现了深层次的调整。

《中国医院院长》：您认为三明改革对当前医改的最大贡献是什么？

应亚珍：它最大的贡献在于闯出了一条颇有成效的改革之路，探索了一整套较有推广借鉴意义的改革经验。

《中国医院院长》：所以，您认为三明改革是可以复制的？

应亚珍：这首先要说清楚“复制”的含义。我更倾向于把“复制”理解为改革思想、组织形式、框架和途径的参照、借鉴，而不是照搬照抄。比如说，三明的目标年薪制，其薪酬水平，不可能在所有地区都适用。再说，三明医改还是现在进行时，也还存在“短板“，还要解决新问题、达到新高度，岂能简单化。要说推广借鉴，则没有问题。

其实，三明的改革思路和主要做法，已经在公立医院改革的相关政策文件、福建省的改革实施方案中，都得到了充分的吸收、借鉴。所以，三明的贡献不仅在于本地区改革取得了实质性的进展和成效，还为全国的医改政策、省级医改，提供了可资借鉴和推广的思路、框架和路径。比如，它打破了“药品零加成”补偿的原有思路，让各方看到了挤压药品水分、调结构是本轮补偿机制改革采取的可行的、有效的路径。它让大家意识到，改革药品加成政策是必要的，但是仅仅改革加成政策是不够的。

与此同时，三明改革很清晰地界定并实践了财政在公立医院中的筹资责任。对于政府在改革中应该扮演什么样的角色，三明也有了较好的践行，政府承担起了改革的组织领导责任，也承担了对医疗卫生事业的保障责任和监管责任等。

《中国医院院长》：那么，“复制”三明医改的最大问题其实不是“技术”问题？

应亚珍：三明改革让我们看到了，医改虽难，但是，只要政府重视，医改就有希望、能推进、能见效。难就难在改革过程当中，除了要调整各个主体的经济利益之外，实际上还有各个部门权力的调整。

三明改革先动管理体制，整合了医药卫生体制改革涉及到的相关部门权力，解决了部门权力分割、统筹协调难的问题。其实，权力分割本身不是问题，也是权力制衡的一种表现。但问题在于权力分割的背后，权力部门化、个人化，各部门不能“同向”行动，改革实施中，部门间思想认识不能统一到同一个出发点上来，行动不能协调一致，导致改革障碍重重，这就需要重新审视了。就这一点，三明的做法有一定的启发意义，不失为一种现实途径。当然，可能也不是唯一途径。我认为，较为理想的改革取向应该是各部门职责、权力的重新界定，保证医疗卫生事业运行和发展能统筹协调和有效衔接。把现在由各部门所把持的、本属于医院经营管理权的那部分权力果断分离，归还给医院，如人员聘用、内部绩效管理。同时，相关部门应切实为公立医院改革提供良好的政策、制度环境，承担起相应的监管责任。做到政府职责“归位”，既不“越位”，也不“缺位”，更不“错位”。

《中国医院院长》：您长期跟踪三明改革，能否谈谈三明改革分为几个阶段，给其他各省市做以参考？

应亚珍：我认为，医改“要有阶段论，但又不能唯阶段论”。

改革是有阶段性的，不能一开始就把所有问题都解决了。我们现在起步阶段的主要矛盾是什么？起步阶段改革要解决的最突出问题也许是医药相关行业中的腐败问题，或许是医疗服务系统整体效率不高的问题，也有可能是服务能力这个“瓶颈”始终不能破解的问题，可能各地面临的情况有差异，要解决的首要问题也不尽相同。但有一点相同叫作“殊途同归”，就是解决群众的看病就医问题，目标瞄准让群众“少生病、不生病”。那么，三明首先是从医药相关行业中的腐败问题切入，寻找改革红利，谋求改革效果。但在首要问题解决的过程中，以及解决之后，作为一个地级市，始终没有忽视医疗服务能力提升的重要任务。

这也就是我说的“不能唯阶段论”的意思。改革有阶段性的主要任务，但不同阶段间的界限也不能完全脱节、目标任务更不能割裂，而顾此失彼。在大刀阔斧改革不正当利益格局的时候，也要始终确保医院学科建设、人才的培养。三明在改革时，在重新分配各部门利益的时候，关注到了人才队伍稳定的问题，给予了医务人员阳光收入。

《中国医院院长》：在三明改革中，曾经先后五次对1700项进行了价格调整，频度与力度都很高，应如何看待？

应亚珍：医疗服务价格调整是改革核心内容之一，是建医疗卫生事业的长效机制，其意义不容低估，更不是可有可无。保证调价及时、科学、有力度对改革成效至关重要。医疗服务项目收费结构问题突出，比价混乱。原有价格体系中，运用高精尖技术的检查项目，比如CT、MRI，有较大的利润空间，而对于护理费、手术费这样的技术劳务性项目的收费标准过低，难以体现技术劳务价值。这就导致医务人员收入无法通过技术劳务价格反映，而要通过其他渠道的收入获取。由此，必然带来多用药、多用耗材、多用高端检查等诸多不规范的服务行为。并且，我国的医疗服务价格是“行政定价”，与成本脱节，与财政投入之间缺乏联动机制，无法体现正向引导作用。

 

《中国医院医院》：您能否结合三明以及各地的经验谈一谈应该如何调整价格？

应亚珍：目前改革试点地区探索调整价格基本都遵循了“总量控制、结构调整、逐步到位”的总体原则。

主要有以下几种类型：取消药品加成同时进行价格平移；在各级医院间、服务项目间调整比价关系；挤压药品与物耗的水分，实现结构调整。能实现后一类，说明触及了“存量”结构，调价的空间较大，结合今后的增量改革，补偿机制将渐趋完善。否则，补偿机制重构力度有限，改革目标的实现也会有限。

在调价的技术层面需要注意：一是调价要防范过度“医务”，对容易导致过度服务的项目，原则上不调高价格；二是进行科学测算，注意要在总体测算的同时，进行样本医院的模拟；三是鉴于医院服务差异需要考虑到方案的整体性与差别化；四是进行科学的服务成本核算，要考虑财政补助与服务收费间的互补关系，并实现价格的动态调整。