“当前，心血管疾病与糖尿病共病形势严峻，糖尿病患者心血管疾病风险高出普通人群2～4倍，这给患者、家庭、社会、医疗机构、政府都带来了压力、挑战与负担。”日前，暨南大学附属第一医院党委书记、心内科专家郭军教授接受本刊专访，带来大型医疗机构的最新CKM中心落地实践以及专家型管理者的深度思考与总结。

让患者长远、综合获益

采访中，郭军首先肯定了控“四高”是从一级预防的源头管控好疾病风险，“可以有效降低心血管疾病的发生以及心血管相关的重要脏器并发症的发生率。”

“四高”为血糖高、血脂高、血压高、体重值高，是导致心血管疾病以及相关的重要脏器、并发症90%分量的主要因素。

从预防到治疗，令人关注的是，近年来PCI手术的数量持续提升，2023年中国内地PCI手术实施量大约为163万例。各项质控数据表明PCI技术在不断提高，惠及心血管疾病患者。

但以此为背景，PCI术后长期管理对共病患者显得尤为重要。郭军就表示，糖尿病患者PCI术后血管再狭窄风险高，不重视管理极易引发支架内再狭窄、心血管事件复发。“PCI术后放了支架，如果患者的血糖得不到有效管理，哪怕仅仅过去一年，复查见冠脉血管狭窄的比例就非常高。”因此，他高度强调综合管理的重要性，“把患者的血糖管理长效、有机地和心血管疾病诊疗相融合，实施一种综合化的管理模式，包括融入SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂这样一些比较新且得到权威推荐的药物使用，才能达成长效的、让患者获益的管理。”

他继而总结，控“四高”是源头管理，也是第一大方面；第二方面，就是要为患者制定个体化的治疗方案，“同样以冠心病合并2型糖尿病的患者举例，他有肥胖，有代谢性肾脏疾病，有其他方面的靶器官损害，所以一定要选择更合适患者情况的、个体化的降糖药物和心血管保护的药物。”

CKM中心助力长期随访

郭军强调，长期随访管理是“心、糖、肾”共治中的关键环节。“长期随访这项工作，每家医院都有自己的经验，但一个大的总则是一定不能忽视长期血糖的管理，以及对患者靶器官比如心、脑、肾、眼底等影响因素的管理。”

在暨南大学附属第一医院，“心、糖、肾”共治CKM中心即将投入运营。“以往我们医院也重视长期门诊管理，制定严密的随访计划，做好患者出院后的科普教育，让他们保持良好的依从性，进而达成好的治疗成效。”郭军表示，医院CKM“心血管肾脏代谢性疾病中心”将在这方面进一步发挥出非常好的典范作用。

“我们建立CKM中心有着双重目标，第一个目标是满足多合并症患者的就医需求，不至于让患者辗转多科门诊、‘多跑路’，可以一站式解决就诊的问题；第二个目标，也是最终目标，就是要降低患者一些远期并发症的发生率，比如说心力衰竭、急性心梗、急性脑血管事件的发生，再比如肾功能衰竭等等，降低这些重要脏器的并发症发生率。”

以患者为中心，融入国际前沿、有过硬循证医学证据支撑的诊疗模式，郭军表示，“绝不能放任头痛医头、脚痛医脚”，在减重中心、代谢病诊疗中心运行良好的基础上，医院新设置CKM中心，正在于聚焦心血管疾病、肥胖疾病、代谢疾病，实施多学科共管，多管齐下达成综合管理成效。“在CKM中心，患者被关注的绝不是他的一些个体化，或者某一个突出问题，而是会得到全面管理、综合随访。”

他继而介绍，在CKM中心，除了有心血管内科、肾脏内科、内分泌科医生常驻外，还会有营养科、心理科、康复科的常态化支持，大家会给患者全面综合评估，提供有效治疗方案，同时制定远期目标，做好随访计划。

对于CKM中心正式落地的典范意义，郭军还表示，这里会借鉴院内已经较为成熟的MDT门诊模式，这是国家卫生行政主管部门政策明确鼓励和支持的，但医院确实需要更好的医保政策方面的支持与倾斜，“这样可以惠及更多患者。”他同时胸怀未来，诚恳表示，鉴于心血管疾病合并糖尿病患者数量之庞大，患者对多学科协同、共治的需求是非常大的，患者有需求，国家政策就一定会有响应，“对于我们大型医疗机构而言，就应该作出示范性的表率，成立CKM中心并将中心内涵充实、功能更加实质与具体，后续才能真正造福于广大老百姓。”

心血管医生的新担当

站在医院党委、管理者与权威专家的角度，郭军也给出了自己对心内科发展、心血管医生如何在新形势下夯实担当的建议。

他表示，首先，从以医疗为中心转变为以健康为中心，心血管医生必须在患者筛查、评估诊断、治疗、长期随访管理等多个重要环节做好临床工作。科学的决策基于全面的诊断，他表示，在患者规范化诊断方面，一定要在门诊首次接诊以及在门诊的长期随访中，对患者的综合性生化指标进行全面的评估，包括对糖化血红蛋白、尿蛋白等指标进行管理，对餐后两小时血糖等也要密切关注并做好评估。制定治疗方案时则要综合评估患者情况，设定个性化目标。治疗中注重多靶点干预，加强健康教育与随访，关注心理健康。

其次，在新的循证医学证据被业内关注、新的药物“利器”涌现并得到认可的背景下，医生如何优化既往的诊疗方案？郭军表示，对于目前新型的改善心血管疾病预后的相关药物使用，医院一方面要多研读循证医学证据，另一方面，对于在顶刊、权威期刊上发表的文章，临床医生要重点去学习文章内在的研究设计以及研究结果，“对于不同的降糖药物，我们要研读其对不同的合并症的疗效和使用指征；同时作为医生要积极配合国家医保政策的调整与优化，让更多好的药物惠及更广大的患者。”

最后，心内科专家完成繁重的手术，比如实施PCI手术后，不能仅以手术成功作为工作的终点。医护人员的责任是为患者提供全方位、全周期的医疗服务，手术的成功只是迈出了重要一步，后续的病情跟踪、康复支持以及健康教育等工作同样需要全力以赴，确保患者能够顺利恢复健康。 

来源|《中国医院院长》杂志