中午12点51分，诊室门口的队伍还很长。陈爱兰匆匆扒了几口饭，继续叫号。患者从四面八方涌来，新疆、哈尔滨、内蒙古……忙碌成为常态。

深耕心内科20余年，广州医科大学附属第一医院心内科主任陈爱兰发现，心内科医生不能只盯着心脏。

“糖尿病患者的血管特点加剧了PCI手术的难度和复杂性。”她说，这些患者的冠脉造影常表现为多支病变、弥漫性病变、钙化病变，支架植入后又容易出现贴壁不良等。且糖尿病严重影响了手术预后，患者支架内再狭窄、血栓形成及远期死亡率均显著升高，直接影响血运重建的最终获益。

“心内科医生须主动将糖尿病的干预纳入常规诊疗中。”她直言。

全程管控

“任何患者都是一个综合体。”陈爱兰说。

心肾代谢综合征（CKM）的提出，与她多年的临床观察不谋而合。这一理念把心血管、肾脏、代谢三大系统视为相互关联、共同恶化的整体，明确代谢紊乱是上游驱动因素，心肾损伤是下游靶器官损害。

在陈爱兰看来，这意味着心内科要从“治疗并发症”转向“全程风险管控”，更早识别高危人群，进行一体化干预。同时，要打破专科壁垒，推动多学科整合，让不同学科的医生丰富相关知识，真正实现以患者为中心的诊疗落地。

归于实践，陈爱兰将其分解为三个层次：早期筛查、综合管理、长期管理。

“预防远重于治疗。”她说，心内科医生必须将糖尿病、肥胖视为与高血压、高脂血症同等重要的心血管危险因素，要加强早期筛查，主动询问糖尿病病史，加强对血糖、BMI、血脂、血压、UACR、eGFR等的筛查与评估。

在此基础上，应始终以心肾保护为核心，对CKM患者进行早期综合管理，使患者实现血糖、血压、血脂、BMI达标，积极应用经证实具有心肾硬终点获益的药物，降低患者心肾风险。

同时，要从“急性事件救治”延伸到慢病长期一体化管理，心内科医生需要有意识地通过早期达标与长期达标的管理，最终实现延缓靶器官损伤进程，降低终末期心血管事件与肾衰风险，改善患者远期生存质量。

她认为，要让患者理解治疗目的及疾病走向。“治疗不仅是为了眼下达标，还要确保5年、10年、20年后，降低心梗、卒中、肾衰这些重大事件的风险。”

这一目标的实现，有赖于用药策略的转变。“以前我们是依据病人的血糖水平或糖化血红蛋白高低来决定药物推荐，现在完全基于患者有没有合并心血管危险因素，这是划时代的改变。”药物使用上，她认为，心内科医生应该明确糖尿病患者的管理策略和目标，特别是药物适用人群以及应用路径。以GLP-1受体激动剂为例，医生要学习这类药物如何注射、如何清晰地讲授给患者药物获益以及在应用过程中可能带来的不适。

针对ASCVD合并2型糖尿病患者，她认为应该尽早启用有明确心肾获益的药物，如已证实心血管获益的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，促进药物的规范应用，做到尽早启用、足剂量使用和长期应用，才能实现早期获益、终身获益。

她指出，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂带来了革命性的改变，它们改写了指南并成为未来降糖药物的新标杆，即降糖治疗不仅要实现血糖降低，更要降低终点事件风险，尤其是心脑血管事件及肾脏事件。

诊室内外

在广州医科大学附属第一医院心内科，心糖共治正在成为临床实践。

科室强调早期筛查，对所有心血管疾病患者常态化筛查空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压以及BMI，提高早期危险因素识别。对于病房的患者，100%进行多重危险因素筛查，对于门诊病人仔细询问病史，并进行必要筛查。

“更为重要的是，我们要实现四高共管和全面达标。”陈爱兰说。心内科医生通过对高血压、高血脂、高血糖、高BMI综合干预，提升四高达标率。药物选择则落实以心肾获益为中心，积极运用有硬终点获益、具有靶器官保护作用、受到国内外指南推荐的药物。

此外，医院的机能优化管理中心已运行多年，在这里，心内科与内分泌科等多个学科的医生共同管理代谢综合征和肥胖患者，早已打破专科壁垒。

临床之外，陈爱兰还承担着另一项职责——硕士研究生导师。对于年轻医生，陈爱兰的带教方法很朴素：从“跟”开始。

“刚开始，一定要跟上老师的节奏、思维和对疾病的判断。在‘跟’的过程中领悟，然后独立思考，发现疑点再与老师交流。”她常把一个病例交给学生，让其先分析再汇报。“在这个过程中，我能看到他的不足，有针对性地弥补。”交流完后，再让学生去思考、看指南、看临床路径，“如此才能构建起属于自己的经验体系。”

技术之外，陈爱兰最看重的品质是对生命的敬畏与负责。在她看来，心内科医生最有成就感的，莫过于在生死悬崖上把人拉回来。从医多年，这种成就感时常伴随着她，但也不乏一些艰难的抉择。

她经常回忆起这个故事。她曾接诊一位室速室颤的患者，电除颤8次才抢救过来，亟须植入ICD。让陈爱兰犯难的是，老人的儿女意见分歧，两人支持两人反对。“最后，我还是帮她安装了。”她说。

这引起反对者的不满，甚至投诉。在处理纠纷期间，患者再次发病，正是ICD救了她的命。最后，那位老人自己批评了儿女，风波才算平息。“作为医生，我绝不会过度治疗。但如果我的救治能避免死亡，希望家属能够团结一致支持医生的决策。”她说。

这份责任心，也让她在家庭与职业之间拉扯，“给工作的时间多了，给家庭的时间就少了。”年幼的女儿曾对她说，自己既想要一个优秀的妈妈，又想要一个经常陪在身边的妈妈。这句话，她一直记在心里。

尽管忙碌，陈爱兰仍坚持做医学科普短视频。通过临床中的真实案例，让类似情况的患者学习疾病该怎么治，危险因素该怎么控，目标该怎么达成。从诊室到屏幕那端，她的责任心正在抵达更远的地方。

来源|《中国医院院长》杂志

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