国家医保局：“十五五”规划持续推进落地，广泛收集建议

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作者：刘敏 2026年09月11日 17:06 1998 阅读

“十四五”期间，参保人医保报销329.19亿人次，涉及医保基金支出13.67万亿元，跨省异地就医直接结算7.27亿人次。

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“规划编制过程中，主管部门收集了很多定点医疗机构、医药机构、医药企业、专家学者、媒体以及各地区的意见、建议。”9月9日，在国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）举办的《全民医疗保障“十五五”规划》解读活动上，国家医保局规财法规司副司长张晨光回应了社会各界提出的相关问题。

张晨光表示，在2025年、2026年的工作过程中，国家医保局已经吸收一些来自各方的意见、建议，不足之处积极改进。比如，药械集采防内卷、医疗服务价格改革、支付方式改革，《全民医疗保障“十五五”规划》予以采纳，提出常态化推进支付方式改革等措施。

此外，还有部分社会意见，目前条件暂不成熟，并未写入《规划》。比如，有专家提出，希望推进职工医保、居民医保，两险制度融合。也有专家推荐，德国家庭联保模式，希望中国医保参照其模式。张晨光解释，全国的参保结构，职工医保仅占29%，居民医保占70%左右。筹资结构方面，职工与居民的差距约6倍，而且，近年还有筹资差距进一步扩大的趋势。按目前的形式，如果简单的两险基金池打通、推行家庭联保，风险都很大。目前，职工医保的规模，也远远带不动居民医保，两险融合条件不够成熟，因此，这类意见未被采纳。

还有声音反应，医保基金结余太多，希望加快使用基金。张晨光回应，关于医保基金结余部分，是在为将来中国人口老龄化加深，提前做的储备。按照全国老龄化加速程度，医保基金结余并不是特别富足。

权威解读环节由国家医保局规财法规司司长蒋成嘉主持。多位领导、专家对《规划》进行了相关领域的解读。

国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍，“十五五”期间，国家医保局将持续健全，以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、共同发展的体系。主管部门坚持基本医保保基本，落实医疗保障待遇清单制度，指导各地推动基本医疗保险制度的规范统一，巩固职工医保、居民医保的门诊和住院保障水平，报销政策向基层倾斜，提高基金的抗风险能力和使用效率，力争到2029年基本实现省级统筹。

刘娟还介绍了长期护理保险制度建设情况。她透露，全国共22个省份出台了《长期护理保险制度实施方案》，长期护理保险参保人已超过3.2亿，累计超过460万失能人员享受待遇。已建制地区，长护险定点服务机构达1.3万家，护理服务人员超过40万人，长期照护师突破7万人。

主管部门将坚定不移决策部署，持续深化改革，协同赋能医疗机构，促进医药产业创新发展。国家医保局医药管理司综合处副处长王鼎乾表示，医保部门将持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，引导医疗服务行为，促进医疗资源配置优化，根据改革实践和临床发展的需要，动态调整分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制，推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费融合发展，将异地就医直接结算住院费用，纳入按病种结算范围。

国家医保局价格招采司副司长董朝晖表示，“十四五”期间，国家医保局在药品价格、招标采购领域探索了多项重要举措，并将行之有效的成熟做法上升为制度。

主管部门已经推动开展12批国家组织药品集中采购、6批国家组织医用耗材集中采购，分别纳入了555种药品、9大类142种医用耗材，有效挤出了价格虚高的水分。同时，不断优化集采措施，确保中选产品供应和质量稳定。

医疗服务价格形成机制改革方面，并在总结改革试点经验基础上，推动各省常态化运行医疗服务价格动态调整机制，全面完成了40批医疗服务价格项目的立项职能编制。董朝晖指出，“十五五”期间，国家医保局将坚持系统集成、协同高效，通过医药服务价格改革与药品耗材集中采购双轮驱动，便利群众获得质优价廉的医药服务。

国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，“十四五”期间，医保经办持续优化，参保人医保报销329.19亿人次，涉及医保基金支出13.67万亿元，跨省异地就医直接结算7.27亿人次。“十五五”期间，主管部门也将进一步优化医保服务，提质增效，让群众就医报销更省心，让医疗机构发展更健康。

国家医保局基金监管司副司长杨玲指出，“十五五”期间，国家医保局将持续巩固不敢骗保高压态势，推动基金监管检查全覆盖、持续丰富监督检查形态、强化处置整改。

十五五期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查，每年覆盖所有省份，五年覆盖全国所有地级市。省级飞行检查，每年覆盖全省所有地级市，五年覆盖所有县。

检查模式，年度飞检、专项飞检和点穴式飞检相结合。机构选取方面，直接指定和随机检查相结合。检查形式上，明察暗访相结合。检查范围，全覆盖检查与重点突破相结合。杨玲补充，处置整改方面，综合运用协议、行政、支付资格管理等方式，依法处置各类违法违规使用医保基金的行为，对涉及欺诈骗保的机构，坚决终止或解除医保定点协议。同时，强化举一反三，通过恳谈、约谈、警示教育等多种方式督促全面整改。

“十五五”期间，将突出“医保支付支持创新”。国家医保局医药管理司支付管理处处长邓盼回顾，2025年，《医疗保障按病种付费管理暂行办法》出台，文件明确规定，医保支付的按病种分组方案，每两年调整一次。这也与医疗技术日新月异的发展紧密相关，分组调整是回应临床诉求，顺应医疗技术的发展。此外，主管部门针对一些创新导致的医疗资源消耗增多，按照临床路径相似、资源消耗相近的原则进行分组调整。比如，2026年9月发布的《按病组和病种分值付费3.0版分组方案》，将机器人手术单独分组，更方便体现资源消耗。

国家医保局积极开展部署推动“价值购买”，组建“真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络”，遴选出79家国家可信评价医院。国家医保局价采中心副主任谢章澍希望，通过体系建设，把临床评价引导至长期真实世界证据链条。主管部门聚焦患者获益，从有效性、安全性、经济性、创新性、可及性的部署，构建全周期的综合价值链，用真实世界研究的证据弥补临床试验的短板。

国家医保局大数据中心副主任孙娜介绍：“‘十四五’时期，我局在国家发展改革委、财政部大力支持下，与全国医保人一起建成了全国医保统一的医保信息平台。”

平台数据“狂飙”，一直发挥巨大的作用，支撑改革、便捷服务、精细化管理、监管工作。孙娜坦言，医保平台服务于13.3亿群众，覆盖了一百多万家定点医药机构。每天，平台发生2800万次的结算量，目前平台数据累积达3.8亿万条，总数据量4.37PB。这样海量的数据，是进一步推进改革的底气。

广东省医保局二级巡视员杨哲；四川省医保局党组成员、副局长任格；中国社保学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚；首都医科大学国家医疗保障研究院院长助理蒋昌松等专家出席活动，并在沙龙座谈环节介绍相关情况。

作者|刘敏

运营|孙悦

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