在经历了较长时间的“野蛮”生长后，互联网医疗或进入规范发展时代。
5月，一份由国家卫生计生委办公厅发出，仅限达省级以上医疗行政管理部门的征求意见函引起了行业的广泛关注。这份名为《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》）的文件，是国家层面首次试图从准入、执业规则、监管管理等方面对互联网诊疗活动做出的系统规范。
《管理办法》“适时”流出，一方面显然是国家对行业的一次谨慎的试探，另一方面也是向行业表明了一个鲜明的态度：国家将正式对互联网医疗发展做出规范。
无论《管理办法》引起了多大的争议，一个不能回避的事实是，互联网医疗“恣意生长”的时代已经结束。
管理规范姗姗来迟
互联网医疗需要两条腿走路，一条是技术，一条是监管。监管过于滞后于技术，看似是一种宽松环境，实质上并不利于互联网医疗更快更好地发展。业内早已有对互联网医疗进行监管与规范的呼声。
银川市政府今年初相继出台了互联网医院管理办法、互联网医疗机构监督管理制度系列针对互联网医院的监管文件，这是地方政府首次出台关于互联网医疗的政策性文件。但银川市发布的文件属于地方政府规章，法律位阶较低，适用范围也仅限于银川市，在上位法没有规定的情况下，这个文件对整个互联网医疗行业的实际意义并不大。
国家层面虽然出台过《互联网医疗卫生信息服务办法》《互联网医疗保健信息服务管理办法》和《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》等政策，但这些管理办法和意见不适应互联网医疗的发展趋势，在执业许可、安全保障、授权认证、保险支付和政府补助等方面缺乏明确、科学的规范。
相关人士透露，早在2015年，国家卫生计生委就已着手制定互联网医疗的相关管理办法，并一直在征求意见，只是迟迟未出正式文件。实际上，在国家大力推动“互联网+”发展的大环境下，各级卫生行政主管部门一直对互联网医疗的管理持谨慎态度。
国家卫生计生委远程医疗管理与培训中心办公室主任、中日友好医院医教处副处长卢清君表示，规范是一把双刃剑，政府担心管得太死会限制新技术、新模式的发展，但不管又容易乱，尤其是当外行人介入这个领域时。
卢清君所说的外行是那些纷纷把目光瞄准医疗行业的互联网公司。从前期的预约挂号到院内流程再造，再到近两年大量兴起的互联网医院，互联网公司作为技术和资本的拥有者，主导了这股互联网医疗的风潮。
除了“外行”进入，另一方面，越来越多的医疗机构开始借助企业的力量自己主导发展互联网医疗，公立医院挂牌互联网医院、网络医院、云医院的情况屡见不鲜。作为业务模式的创新手段，公立医院加码互联网医疗被认为是管理者思想开明、积极拥抱新业态的表现。
医疗行业人士对医疗机构开展互联网医疗活动持支持态度，但却对互联网公司强势涉足医疗行业的现象嗤之以鼻，他们希望政府出台管理规范，把互联网医疗拉上医疗的正轨。现在，国家最高卫生主管部门终于出手了，尽管还只是征求意见稿，但这项工作显然已被提上日程。
让人没有想到的是，姗姗来迟的《管理办法》甫一出现就引起了激烈论战，观察者认为政策的积极意义不言而喻，但文件本身表现出的谨慎和保守，不但互联网公司叫苦连天，连医院也出来质疑。
医疗大数据分析师谭兆辛认为，《管理办法》总体看来是对行业的提振良方，国家卫生计生委可谓用心良苦。“这是一个好政策，对行业是大大的利好。”
究竟好在哪？谭兆辛做了解释，他说，《管理办法》一旦执行，公司如果还想从事诊疗事业，就只能先成为医疗机构了，这大大提高了门槛，降低了浑水摸鱼的可能。文件还明确了互联网医疗能做什么：互联网诊疗除了可以提供处方服务，还可以提供处方以外的诊断和方案。
此外，《管理办法》把互联网医疗的活动主体限制在了医疗机构，也就是说，互联网诊疗活动仅限于医疗机构之间的远程医疗服务和基层卫生的慢病签约服务。“文件再一次强调，只有医疗机构才能开展互联网医疗。这很好理解，让医疗的归医疗，互联网的归互联网。”谭兆辛说。
事实上正是这一点，让中国研究型医院学会医疗信息化分会副会长、福州总医院信息化办公室主任陈金雄略感失望，他对《中国医院院长》直言，“第一感觉这更像是一份‘远程医疗管理办法’而不是‘互联网医疗管理办法’。”
收紧医疗核心领域
互联网医疗本质上是一种远程医疗。国家卫生计生委2014年发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》明确，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。
而此次《管理办法》第四条却提出，允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗卫生机构提供的慢性病签约服务。陈金雄认为这是中国式幽默。
在他看来，《远程医疗服务意见》反而具有互联网思维，给互联网医疗留下一线生机，有些实体医疗机构就是利用这个规定，合法地开展互联网医疗服务。而在互联网医疗蓬勃发展的今天，一个以互联网医疗名义出台的《管理办法》，却规定医疗机构开展互联网诊疗活动，仅限于医疗机构间的远程医疗服务，实实在在把非基层医疗机构直接面向患者的互联网医疗服务排除在外。
此外，舆论争议的另一大焦点还在于开展互联网诊疗业务的执业医师注册问题。《管理办法》指出，医务人员开展互联网诊疗活动应当依法取得相应执业资质，并经其执业注册的医疗机构同意。《医师执业注册管理办法》明确提出国家鼓励多点执业，医师多点执业只需要“申请备案”。而“注册制”显然在限制医师多点执业。
医疗界专家Dr.2认为，当互联网医疗参照严格的属地化医疗机构进行管理后，事实出现了一种历史倒退。《管理办法》展现的内容并不符合以科技创新为目的的医疗改革，甚至有些刻舟求剑。
陈金雄从专业角度分析认为，《管理办法》首先是为了规范互联网医疗，这是最说得过去的理由。医疗管理的核心是质量和安全，互联网医疗既然不能证明是安全的，那就只能允许远程医疗了。而更深层次的意图，可能是国家怕大医院通过互联网医院在线上跑马圈地，“虹吸效应”更加明显，所以就不允许三级医院开展直接面向患者的互联网医疗服务。
政策的真正意图到底是什么，国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉在公开场合对这一问题做了相对明确的回应。
焦雅辉指出，目前互联网医疗主要分为两大类，一类是集中在医疗的核心领域，即诊疗服务，就是借助互联网给患者看病、开药，是看病行为。另一类则主要集中在诊疗行为以外的非核心业务，即为患者、医生、医院提供更加便利的服务，比如网上信息的查询、咨询、挂号、支付、医生知识库等。
“针对这两个业务领域，我们采取的政策是不一样的。”焦雅辉说，围绕核心的互联网诊疗领域，国家卫生计生委将严格按照一系列的法律法规来制定诊疗标准。从目前国际和国内的现状看，比较成熟的模式是有资质的医疗机构之间和有资质的医务人员之间开展的远程医疗服务。
焦雅辉强调说，首诊患者绝对不可以得了病直接打开电脑问医生怎么办。任何智力正常的患者第一时间都应该是去找医生，或者叫120送到医生身边去。所以，围绕核心诊疗领域，首诊必须得医生见到患者。为了保证质量和安全，一定要强调医疗机构和医务人员的资质问题。
对此，陈金雄并不完全认同。他认为，到底是通过互联网进行诊疗还是需要面对面线下诊疗，关键取决于医生的判断和证据的需要。当医生认为通过互联网足以采集到足够的证据，或者直接可以通过检查检验来进一步诊断而无需面对面时，就可以直接通过互联网手段进行诊疗。当医生认为通过互联网还不足以采集足够的证据信息需要面对面问诊时，可通过预约平台预约线下进行诊疗。因此，互联网医疗和面对面诊疗会成为很好的协同关系，而不是相互取代关系。
陈金雄的观点从某种程度上代表了医疗行业的普遍看法。卢清君向《中国医院院长》分析，医疗活动很大程度上是通过信息的收集、采集与分析得到诊断结果，是信息服务。从这个意义上讲，很多医院传统的功能和医生传统的看病方式是可以被互联网代替或通过互联网延伸的。
武汉市中心医院网络医院日接诊量100～500人次，提供慢病复诊的电子处方及物流配送服务，平均每天处方量为30张左右。“从法律上讲，关键是要解决几个关键性的问题，即是否有实体医疗机构支撑，坐诊医生是否具备合法的执业资格，其执业行为的法律责任如何界定等。只要这些问题明确了，医疗机构为什么不可以向患者直接提供远程医疗服务？”武汉市中心医院副院长杨国良对《中国医院院长》说。
政策须遵循几大原则
互联网医疗规范发展本身毫无疑义，国家出台相关政策是必然之举。但问题的关键是，究竟在何种层面、何种程度上规范互联网医疗，才能避免“一放就乱,一管就死”的怪圈？
焦雅辉的观点已经非常明确，对互联网诊疗领域，国家层面持谨慎的态度。因此，正式文件不出意外将严格把诊疗活动限制在医疗机构之间。
国家卫生计生委卫生发展研究中心在《健康报》发表的文章透露了更加明确的信号。目前，医疗信息平台、互联网医疗、传统医疗的网络服务等服务业态之间概念模糊，容易造成互联网医疗定位不明，下一步，国家将对相关概念给予明确界定。
现阶段互联网医疗的主办主体多样化，有互联网公司、医疗机构，也有地方政府或互联网公司+医疗机构。在医疗服务的责任主体和风险分担机制不明的情况下，出现医疗纠纷缺乏法规参考依据。为加强互联网医疗的质量和安全监控，国家将对不同互联网医疗主体的法律定位、责权利进行限定。
此外，由于涉及到核心医疗服务，互联网医院是否有专业充足的医药管理人才和具备资质的专业医生，线上线下诊疗活动是否有科学合理的流程规范来保障医疗安全，都是互联网医疗必须具备的前提条件。同时，互联网平台为医疗服务提供技术支撑，需要将信息安全和个人隐私保护等问题作为重中之重。如何防范医疗数据泄露的风险，需要从信息安全保障机制、预警机制着手，提高安全监管能力。这些都是政策需要着重关注的。
陈金雄认为，政策制定应该遵循以下几个原则。
一是有利原则。也就是政策制定出发点要有利于解决实际问题，医疗相关的政策就是要解决医疗的痛点，有利于解决看病难、看病贵的问题。
二是推动原则。政策的出台是为了推动一项事业的发展，互联网医疗的政策总体上应该是要推动互联网医疗的发展。最好要站在健康医疗的本质角度，对互联网医疗进行全面评估，到底是有利还是有弊。对有利的部分就应该支持，对有弊端的部分就应该限制或者规范。
三是规范原则。推动一项事业不能没有原则，要在规范的前提下进行。医疗毕竟是与人的生命健康息息相关的，规范是必不可少的，要确保医疗质量和安全。规范首先是对医疗资质的准入管理，对符合条件、管理规范的医疗机构允许准入。其次要对医生资质进行规范，确保网络上的医生必须是真正有资质的医生。再次要对医疗行为进行规范，规定互联网医疗的范围、条件等。最后要对医疗过程进行监管，确保医疗质量和安全。
四是可行原则。也就是说政策要有可操作性，才能很容易得到执行。
