公立医院在债务快速增加的同时，其资产负债率也是迅速增长。从2005年27.12%上升到目前40%以上，更有13%的医疗机构资产负债率在50%～100%之间，还有2%的医疗机构资产负债率大于100%，处于资不抵债的境地。清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，从资产负债率可以看出，多数公立医院的发展并不是依靠医院自身收支结余的积累以及政府财政资金的支持，而是依靠自身不断借债进行发展。

高负债率不仅增大了公立医院的财务风险，影响了各项工作的正常运行，而且牵涉到医院工程施工方、医疗药品器械供应方和患者的切身利益，部分公立医院为了还债，以过度检查和过度医疗增加还债能力，成为“看病贵”的推手，这与医药卫生体制改革所期待的结果背道而驰。国务院医改办主任孙志刚认为，长期债务是“以药补医”机制留下的产物，已成为医疗卫生机构回归公益性的一个沉重包袱。因此，公立医院债务问题近年来成为社会关注的焦点问题。

 

目前公立医院资金来源，主要有政府财政拨款、药品差价收入和医疗服务收入三个渠道。与地市级公立医院相比，县级公立医院门诊量、住院量、手术量等指标本来就低，在实施药品零差价之后，一方面缺少了大块资金来源，另一方面县级政府财政普遍困难，补贴不到位。为了自身的生存以及满足新农合全面实施后基层群众日益增长的医疗需求，多数县级公立医院选择了举债发展。中国医院协会会长曹桂荣表示，全国90%的县级医院都存在负债经营的情况。

记者在河南省一家县级医院调查得知，实施药品零差价之后，该院收入减少了750万元。按“811”补偿形式，10%的药品差价需要县政府财政补贴。但由于该县是国家级贫困县，因此县政府以减少或取消补贴作为院长任职条件，新任院长为了保证医院的正常运营，无奈只有举债。

孙志刚认为，随着基本药物制度在基层医疗卫生机构实行，县级医疗卫生机构失去了主要的偿债来源，债务问题影响到基层医疗卫生机构的正常运转和综合改革的推进。

因此，在2011年和2012年国务院办公厅下发的《关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知》和《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中明确提出，严禁公立医院举债建设，并按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求化解债务危机。

然而，政策只是给出了一个良好的愿景，却无法阻挡基层医疗机构举债建设的步伐，特别是县级公立医院，处在市级医院和乡镇卫生院之间的尴尬境地，不进则退，无奈背负债务前行，被动地进行扩张。

来自各地的数据很不乐观。《内蒙古自治区医院全成本核算监测报告》指出，2015年，县级综合医院每家平均负债7000多万元，资产负债率大部分在40%～50%之间，最高达到85%。浙江省2010-2015年间，县级公立医院债务以20%的速度增长，平均每家医院负债7800万元，资产负债率为43.99%。山东省县级公立医院近年来银行投资逐年加大，占比36.2%，资产负债率为48.12%。

针对以上数据，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强认为，正如百姓买房，没有哪个人会傻到一下子全额付清，都是先交30%的首付款，后续以银行贷款的形式支付，来避免因通货膨胀造成的经济损失。因此，如果资产负债率在30%以下，不仅属于正常的经济行为，而且有利于激发医院的管理潜能，在投资利润率大于债务利息率的情况下，还能给医院带来额外的收益。然而，目前我国县级公立医院资产负债率较高，应该引起各级政府的重视。

相比市级公立医院，县级公立医院不仅债务包袱重，财政风险大，而且面对长期和短期债务，还款能力也较弱。

曹健告诉记者，产权比是体现长期偿债能力最常见的指标，其公式是负债总额除以净资产总额的比值，产权比越高，说明医院偿还长期债务的能力越弱，有数据显示，我国不少县级医院产权比早在几年前已超100%。流动速率是用来衡量医院流动资产在短期债务到期以前，可以变为现金用于偿还负债的能力。一般来说，这个比例越高，说明医院资产的变现能力越强，短期偿债能力也越强，反之则弱。据了解，我国市级医院的流动速率保持在200%左右，而县级医院的流动速率则在120%左右。

 

基建设备为“大头”

政府财政补贴不足并非公立医院负债的主要因素，在债务中所占比例有限。就公立医院整体而言，自身的基础建设和大型设备引进才是构成医院债务的“大头”。《县级公立医院经济运行研究报告》指出，在县级公立医院长期债务中，基本建设和设备负债占73%。

国家审计署审计科研所陆晓晖认为，在我国，公立医院圈地、盖楼、扩建院区等基础建设，主要是由财政拨款和政府担保贷款，因此，随着固定资产的购建完工投入使用，多数医院逐渐进入了还债高峰期，债务压力加大，这些债务最终可能成为事实上的政府债务，增加未来政府财政风险。审计署曾对部分公立医院做过调查，在230家医院中，政府负有担保责任的债务超过50%。

既然基础建设大多由政府担保，并最终转化为政府债务，那么医院何以债台高筑？河南省某医院一名负责人向记者透露，主要是因为医院院长擅自改变和扩大申请建设项目。例如某医院原来申请的是院内门诊综合楼建设，但在政府领导通过审批之后，该院院长却改变建设项目规模，将新建门诊楼变更为建新医院。原来的项目投资，包括国家配套资金和当地政府担保资金为9000万元，而建设新医院总投资大概6亿元，于是院长便采取PPP模式融资建设新医院，造成了5亿元左右的负债。

设备竞赛是是造成公立医院负债的另一个主因。据了解，像PET/CT这样的大型设备，完全由国家拨款购买的，在我国只有屈指可数的两家医院，其他医院要想拥有，只能依靠自有资金和银行贷款等融资手段解决。但在各家医院相互攀比的设备竞赛中，大肆举债购进高档设备成为常态。

例如，某县级医院2015年投资3000余万元，购置了热断层（TTM）医学影像设备，但由于该设备检查费用高昂，且检查结果对于诊断价值有限，患者不愿接受，医生也不敢过分引导患者使用，于是该设备长期“冬眠”，巨额投资成了摆设。

各级公立医院为何要不惜负债而大兴土木、大搞设备竞赛呢？河海大学公共管理学院一名专家对记者说，原因表面看是激烈的市场竞争和院长之间不服气的攀比。其实，深层次原因在于不够完善的考核体系和扭曲的“政绩观”。目前，各级政府对医院的考核往往比较重视硬件指标，如若硬件达不到要求，基本上是一票否决，所以不少院长会将“高大上”现代化的硬件条件当做自己任期内的政绩，把投资硬件设施放在医院各项建设中的首要位置。

除了基础建设与设备投资这两大原因外，管理不善、赊账购药、拖欠工资、医保欠款、融资过度和突发事件等，也成为公立医院负债的多重原因。

曹健告诉记者，首先，公立医院长期以来大多进行粗放式经营，很多医院都没有建立预算管理机制，投资全凭医院领导层的随机决断，而没有进行科学的投资决策。其次，公立医院普遍冗员较多，导致人力成本和隐形开支较高。再次，公立医院在运营过程中跑冒滴漏严重，药品、耗材、医疗设备及办公设备采购等问题上代理成本较高，均加重了医院的运营成本，导致医院收支结余的低效率低水平。

医疗收款应是医院提供医疗服务后向门诊患者和出院患者收取的医疗款项。新医改以来，随着国家各项民生政策进一步落实，无论是医保补助金额还是受益人群都在迅速增长，医保费用总额有了大幅增加，拉长了医保费用的审核和结算期，医保患者的应收款不能及时到位，使医保欠费日益增加，医疗应收款占了医院大量的流动资金，也是公立医院流动负债增加的一个重要因素。

 

对于公立医院的天文数字债务，我国早在2007年《卫生事业发展“十一五”规划纲要》中就已关注，并在此后的《2011年公立医院改革试点工作安排》《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》等文件中，均表示“政府财政应负担医院债务”。国家层面对于政府应承担的公立医院债务责任从未推脱。

2017年1月下旬，安徽省政府办公厅下发《关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见》，提出综合运用债券置换、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径，有效解决公立医院债务问题，构建债务化解及管理工作新机制，对债务化解及管理工作情况较好的公立医院给予奖补。据悉，这是全国首个出台关于公立医院债务管理专项意见的省份。

其实，早在2014年，安徽省就尝试将县级公立医院的历史债务进行“一笔勾销”，随后又将政府化债的范围扩大至所有公立医院。2015年2月，安徽省在《深化卫生体制综合改革试点方案的通知》中要求：将公立医院的长期债务纳入同级政府性债务统一管理，逐步化解。随后，9月启动了城市公立医院债务审计认定工作，并建立了城市公立医院债务台账和数据库。可以说，安徽省在公立医院债务化解方面走在了全国前列。

地方政府积极化解公立医院债务当然义不容辞，但同时也要建立起完善的监管机制。庄一强认为，设置专门的公立医院管理机构或许可制度，是世界各国对公立医院普遍采取的监管方式。例如，加拿大公办医院购置高成本医疗设备必须得到省级政府批准；法国大型设备必须由中央、地方卫生部门审批；英国制定NHS医疗资源配置布局和预算资金分配，限制大型设备引进。

因此，根据政事分开、管办分开的医改要求，各地政府应成立类似上海申康医院发展中心一样的医院管理局，对于医院的重大投资，履行出资人的职责，行使对公立医院的融资权。同时，政府应加强医院借债融资活动的宏观管理，完善各项财务规章和资金管理制度，及时修订医院贷款相关政策与管理办法，严格控制医院随意举债建设行为。

债务偿还不仅需要政府的支持，更需要医院自身的努力。内蒙古自治区卫生计生委规划与信息处处长杨广泽认为，按照“发展靠政府、运行靠经营”的思路，盖房子、买设备应是政府的责任，而经营运转则是医院的责任。因此，医院应科学配置床位和人员，降低运行成本，杜绝资源浪费，积极偿还债务。

曹健建议，对于负债购置医疗设备的公立医院来说，可以与社会资本或是民营医院通过建立区域性检验检查中心，将医疗设备转售或以资产入股形式参与区域性检验检查中心建设，既可以回收资金以偿还债务，也有利于民营医疗机构和其他中小型公立医院使用高端医疗设备，以此增加设备的使用频率，降低患者的检查成本。此外还可以鼓励社会捐资赞助用于偿债资金。

黑龙江省铁力市人民医院院长史家明认为，公立医院应加强财务管理，合理搭配负债结构，科学安排预算，统筹安排资金。同时，建立财务风险预警机制，专门设立财务风险预测和分析岗位，及时考核医院经营成果和债务偿还能力，反馈经营投资效益情况，对于可能导致负债过重超过预警线的项目，医院领导要及时进行调控，做好财务风险的防范与控制。

也有学者提出，医院债务可以参照高校负债的化解方式，对以往已经发生的建设负债，80%由政府财政负责逐年解决。在这80%中，省级财政设立化解医疗机构建设负债专项资金，对不同经济状况的地区，分别按照省级解决60%、40%、20%，地县级财政承担20%、40%、60%的办法化解。而剩下的20%则由医院自行解决。

公立医院负债是我国医疗事业发展中必然出现的情况，公立医院债务的实质是政府与公立医院所承担的公益性责任的分担。因此，政府应与公立医院应正确认识公立医院债务问题，合力想办法化解，维护国家经济安全，推进医药卫生体制改革。