公立医院负债经营、债务水平连年提高早已是一个全国性的普遍现象。根据中国卫生统计年鉴显示，我国公立医院负债规模从2004年1401亿元开始逐年急剧上升，2010年，负债总额5113亿元，资产负债率提高到31.24%，县级公立医院资产负债率为36.7%；2014年底，全国8677所公立医院长期负债合计10918亿元，县级公立医院资产负债率达40.80%。
经济学理论认为，适度举债能够解决企业资金短缺和周转问题，还具有减少货币贬值的损失、利用负债的财务杠杆效应提高资金的收益率等作用，但如果公立医院资产负债比在30%以上，必定会增加医院的采购成本以及综合资金成本，降低了医院信誉及再筹资能力，制约着医院各项发展，给政府的宏观管理和社会稳定带来不利影响，甚至阻碍医改的顺利进行。因此，近年来如何化解医院债务成为了医疗界热议的话题。
2017年1月，黑龙江省铁力市中医院院长史家明在迎新春年会上自豪地宣布：“通过三年奋战，2016年底我们已经还清了医院长期背负的沉重债务，目前我们是内外不欠，轻装上阵！”台下医务人员纷纷起立，全场报以热烈掌声，数名老员工流下了激动的眼泪。
在记者前期采访中，大多数公立医院院长谈“债”色变，特别是黑龙江省，县级中医院十有八九存在负债情况，其中有三家医院负债高达上亿元。铁力市中医院背负有多少债务，是如何聚沙成塔的，又是如何在三年内有效化解的呢？带着疑问，记者走进了这家医院。
高筑债台积重难返
我国公立医院债台高筑以至尾大不掉，其成因是多方面的。历史问题、规模扩张、基础建设、购买设备、采购药品、政府投入不足、管理不善等，均是构成巨额债务的原因。铁力市中医院也不例外。
铁力市中医院始建于1984年，原是一所建筑面积3280平方米，90张床位，25个科室，年接待患者不足8万人次的小型县级医院。但燕雀虽小，却难抑鸿鹄之志。铁力市政协退休干部潘作成告诉记者，中医院在发展的道路上，总是把人民医院视为强劲的竞争对手，多次与其开展设备竞赛，如CT、四维彩超等大型医疗设备，凡人民医院有的，中医院也必须要有，逐渐形成了恶性内耗，成为了负债的主因。
这种现象在我国公立医院中很普遍，医院购买了大型设备，但患者使用率却极低，设备闲置不说，还得照常花钱维护，对国家和医院都是一种很大的浪费，铁力市中医院正是如此，以至于因设备竞赛没钱买药，便向药商赊账，或者借银行和其他单位的钱用于自身发展，最终导致了债台高筑。
在铁力市卫生计生局，记者看到了一份2014年铁力市中医院经常性欠款和陈欠款的清单。从清单可以看出，该院的欠款主要来自购买医疗器械和药品，共计600余万元。据了解，当时，中医院除了上述外债，还有退休员工工资、未兑现的员工福利，以及当地其他单位的借款100余万元，中医院合计欠款共700余万元。
铁力市卫生计生局局长王跃军表示，2005-2013年之间，中医院药品赊账越积越多，高额欠款使当地政府压力很大。政府对此也很为难，因为在政策层面，只规定了乡镇卫生院高额负债情况下，政府可以给予一定比例的财政支持，但对于县级公立医院却并没规定可以追加资金投入。因此，为了保证中医院的平稳运营，只能间接性通过卫生计生局、民政局等部门，在发放扶持资金、补助资金的时候，向中医院予以倾斜，每年能给中医院划拨的资金数额有限，这对于几百万的欠款来说是杯水车薪。
面对巨额债务，十多年间，历任中医院院长都无所作为吗？对于该问题，中医院一名员工对记者说，以往历任中医院院长任期多为2～3年，时间较短，部分院长抱着“新官不理旧账”的心态，只求自己平稳过渡，不去积极考虑如何偿还债务。当然也有个别院长在任期内，做出努力和尝试，却遇到了各种阻力。
例如上任院长赵庆华一直采取各种办法偿还债务，但由于实施药品零差价政策后，政府补贴不到位，以及医院收入有限，每年只能偿还30万元左右。对此，一些医院员工表示不理解，年收入才数百万元，医院维持生计都成问题，为什么还要拿出来钱还债？另有一位前任院长提出将中医院改为营利性的民营医院，通过社会融资，以便尽早还清债务，但医院员工集体反对，并到上级主管部门上访，无奈该改革方案无疾而终。
负债引发诸多问题
负债前行的铁力市中医院，各种问题凸显，医患纠纷频发。2014年以前，医务人员和患者满意度两项指标极低，医疗风气不正，社会口碑很差，医院生存举步维艰。
史家明认为，中医院长期负债运营导致了以下几个方面的问题：一是医院经济负担重，运营成本高，主要体现在负债采购药品价格偏高，少有折扣；二是负债导致医院基本医疗设备短缺，尽管在与人民医院设备竞赛中，购置了大型昂贵医疗设备，但监护仪、注射泵等基本医疗设备却因为缺乏资金无法购买，影响医院正常运营；三是因为长期欠款，严重影响了医院信誉，黑龙江省医药界对当时的铁力市中医院评价很低，甚至出现过因欠款药企暂停供货的情况；四是由于拖欠员工工资，导致员工长期不满，离职率很高，对待工作十分消极，而这点表现得最为突出，也成为制约中医院发展的重要因素。
中医院一名员工告诉记者，上班聊天玩游戏，下班聚会喝酒成风，是负债运营时中医院员工的真实写照。由于缺少资金，退休人员工资和在职员工绩效不能按时足额发放。因此，医务人员无心工作，状态低迷，对医院发展不抱有任何希望，导致门诊量一跌再跌，造成医生比患者还多的状态。
医生比患者多，不仅人浮于事，效率低下，还导致许多恶果。由于缺少患者，中医院医生抢患者的事情时有发生，曾经出现过两名医务人员为了抢夺患者，而在医院大打出手、双双挂彩的情况，在当地造成了恶劣影响。同时，该院医生“私收”“滥收”红包的情况也十分普遍。
据当地一名群众介绍，当时医院的药房就像是社会药店，患者只要给药师私钱，药房便立刻拿药，不需要任何医生处方。而B超、CT、核磁共振等检查项目，也不需要任何检查单据，只要患者给检验科技师100～500元不等的私钱，不用排队立刻就做检查。对此，不少优秀的年轻医生看不下去，纷纷选择了调走或辞职。
铁力市中医院一名医生告诉记者，由于中医院无力足额发放医务人员奖金和绩效，导致当时中医院的医务人员想尽办法捞钱，不良的医疗行为靡然成风。中医院曾经尝试过通过制度和文化建设来扭转不良之风，但只要一涉及医务人员个人利益，立刻就有医务人员去卫生管理部门闹事。
面对中医院的混乱局面，铁力市委、市政府一直在寻求对策。2014年初，在借鉴黑龙江省绥芬河市人民医院和中医院“一体化”医改经验的基础上，值铁力市中医院原院长退休的机会，铁力市卫生局、财政局、人社局、发改委等多部门联合召开当地医改会议，最终形成了《关于市人民医院与市中医院统一配置资源、独立经营管理的实施方案》，决定对人民医院和中医院进行“捆绑式”改革，由人民医院院长史家明兼任中医院院长。
“两院院长”走马上任
“捆绑式”改革的精髓是“资源共享，错位发展”，在保证人民医院继续做大做强的同时，将中医院债务逐步化解，起死回生。
其基本框架是：在组织形式方面，由人民医院院长史家明义务兼任中医院院长，即不领中医院工资，实行统一的行政管理，但使用两块牌子，两家医院各自独立经营，独立核算；在仪器设备方面，资源共享，共同使用，避免重复投入，检测结果相互认可；在人才技术方面，人民医院专家到中医院兼任学科带头人，并定期开展讲课、指导、会诊，将中医院部分专业人才借调到人民医院轮岗，提高技术水平；在院际联合方面，实现信息技术联网和数字化融合，重新配置资源，突出两家医院的西医和中医特色，让各自比较优势的学科得到充分发挥并进一步强化。
铁力市副市长夏玉梅认为，这项改革的意义在于，降低行政管理成本，实现两家医院最优资源配置，获得1+1大于2的效应。黑龙江省卫生计生委副主任、省中医药管理局局长王学军有个形象的比喻：捆绑式医改是把“穷孩子”放在“富人家”养。
尽管铁力市中医院的综合实力与铁力市人民医院相比有不小的差距，在业务上的竞争并不太激烈，但许多年来，两家医院员工之间一直存在隔阂，时常相互暗中较劲，甚至彼此拆台。例如，针对中医院无法收治，而人民医院可以治疗的患者，中医院会推荐其去哈尔滨大医院；而人民医院也曾经抓住中医院负债累累的弱点，与中医院展开价格竞争，使中医院门诊量直线下降。
因此，让史家明接手兼管竞争对手的做法，引起了当地医疗界人士对“捆绑式”改革的质疑和担忧。
人民医院员工对此很不情愿，认为史家明不应该接手这个烂摊子，中医院势必会拖人民医院后腿。中医院员工也不满意，他们认为两家医院素来以邻为壑，结下不小的恩怨，让史家明来接管中医院，面对“亲孩子”和“后孩子”，一碗水肯定端不平。此外，王跃军也担心，史家明一个人管两家医院，在精力和时间上能否一个人担起两副担子。
对此，史家明起初信心满满，他当时简单地认为，人民医院400多名员工都能“整利索”，更何况中医院只有区区160多人，不但时间和精力方面没问题，而且在调和两院员工关系方面也“搞的定”。后来事实证明，史家明低估了中医院的复杂情况，到中医院上任第一天，就被激怒了。
据史家明回忆，上任当天，他来到4楼卫生间，因为脏水横流，无法落脚，史家明在卫生间门口站了半小时没敢进去。当史家明叫来清洁员，问其在今后的工作中，能否达到干净整洁地标准时，5名清洁员居然异口同声地说“达不到”，并随即提出了辞职。一怒之下，这个东北汉子叫来施工队，把卫生间砸了个稀烂，并让人民医院的保洁公司进驻中医院。
通过该事件，使史家明在中医院树立起了威严，也使中医院员工看到了院长改革的决心。静下心来，史家明思考，之所以员工对待工作敷衍了事，并敢顶撞上司，是因为工资福利已不能满足他们基本的生活需求。因此，偿还债务、实现盈利是必须尽快啃下的硬骨头。
数日后，史家明在中医院门诊大厅中挂起了大幅标语，上面写道：办有特色的中医院，让百姓享受质优价廉、安全有效的医疗服务，让员工自豪有尊严！至此，“两院院长”上演的好戏正式拉开帷幕。
“二次议价”偿还外债
“捆绑式”医改使史家明身兼两家医院的法人，这在资源调配方面当然方便了很多，这其中就包括资金的调配。
当时，人民医院有不少闲置资金，公立医院账上资产不允许用于投资，于是，史家明便从人民医院账户上以不计利息的方式，拆借600万元现金给中医院，用其中的400万元偿还了600余万元的外债，剩下的200万元用于中医院日常周转。对此，有人不禁会问，400万元如何偿还600万元外债？史家明的答案是，在充分调研医药价格市场的基础上，实行“二次议价”。
在史家明的“二次议价”中，充分展示了他的经济头脑，其中利用拆借的资金进行“现金一次性还债”是核心。史家明采用“不分期付款、不分批转账，而是现金一把还清”的方式还债，其好处是容易与药械商讨价还价，通过商业运作使资金利用率达到最大化。
在“现金流”的基础上，史家明的谈判采取了三个策略。首先是“欠款打折”，如中医院欠某药企14万元，史家明通过与其负责人反复沟通，并承诺今后由该药企独家供药，以55折7万余元偿还了14万元债务。
其次是“赠送福利”，如中医院欠江苏某颗粒药企共计170余万元欠款，史家明在中医院用现金一把还清，并且答应医院以后实行带量采购，一律现金结算，绝不赊欠。在这一前提下，要求该药企一次性赠送价值90万元的颗粒药品，并且在以后的采购中按1:0.9的比例赠药，即买1元钱的颗粒，赠送0.9元药品。
再次是“以旧换新”，如中医院欠亳州某中药企业8万元款项，现金还债的要求是，该药企把医院3000斤左右、价值18余万元的各种大包装中药存货拿走，然后免费换成同等数量的小包装新药饮片送回，此后再买新药按55折供货。
对于史家明开出的苛刻条件，不少药企起初并不同意。对此，史家明采取了“软硬兼施”的办法。一方面，让中医院党支部书记韩大伟、中药科主任、西药科主任轮番与药械商谈判，自己则在幕后指挥，磨其心志；另一方面，史家明亲自出马，阐明利害关系，以“两院院长”的身份告知药械商，如果你不和中医院合作，那么人民医院的商家将进驻中医院开展合作。这样一来，为了不丢掉中医院的这块市场，不少药械商不得已才勉强同意了苛刻条件。
某医药公司的一名经理对记者说道：“当时，对于史院长提出的赠货和打折要求，我们是真不想同意。但是，考虑到公司市场和个人业绩，无可奈何之下接受了中医院的条件，我们在中医院折腾这么多年却一分钱没挣到。但如今看来，我们当时选择继续合作是对的，虽然当时吃了点亏，可现在中医院发展迅速，并且供药都是现金付款，使我们从中获利不少。”
铁力市中医院仅用半年时间，就通过拆借的资金还清了全部外债。然而，史家明的这种做法，很快有人提出了质疑：二次议价是“低来低走”，但史家明以55折进的货，却按原价出售，这不是不当得利么？
对此，史家明对记者说：“如果药品低来低走，那么政府会说我违背市场规律，其他医院会说我不正当竞争，药企也会说我扰乱市场。因此，在实行二次议价之前，我就跟组织汇报过了，通过二次议价获得的额外利润，年底医院将全部上缴国库。根据审计数据，一年半时间内，药品这块增收了400万元左右，而这笔钱中医院已全额上缴国库了。政府对中医院的日新月异十分满意，于2014年夏天投资了4000余万元为中医院建设了新院区。这样既没有损伤群众利益，又保护了员工和商家利益。”
通过二次议价，中医院采购成本平均降低了20%。但是，由于一些药品是以极低的折扣价采购，药商没有多余的钱给医生回扣，这就触动了中医院部分医生的既得利益，所以刚开始便遭受了一些人的强烈反对。对此，史家明通过绩效改革，采用提高奖金的办法，使医务人员工资在原有基础上翻了一番，阳光、干净的收入代替了见不得人的灰色收入，实现了史家明“让员工自豪有尊严”的庄严承诺。
然而，捺下葫芦浮起瓢，这时人民医院员工又有了意见，认为史家明不应把人民医院节余资金挪给中医院用，这是有了“新孩子”就不要“旧孩子”。史家明在耐心做工作的同时，又给了人民医院员工一个惊喜。2015年12月，中医院新院区顺利建成，铁力市委领导参观过中医院新院后，对装修布置十分满意，待市领导经过多方论证之后，决定划拨2个多亿资金，用于人民医院建设新院区。
对此，史家明在全院会议上说道：“因为中医院新院建设，市领导才给了人民医院新院区建设资金，因此，捆绑式医改没有谁欠谁的，而是从竞争走向竟合，相辅相成，荣辱与共。”
减员增效清算内债
通过拆借资金和二次议价，中医院的外债是还清了，但问题又来了，借人民医院的600万元如何还？拖欠中医院员工工资和当地其他单位100余万元如何还？史家明说，打铁还要靠自身硬。接下来，他要进行医院内部的一系列优化改革，减少各项开支，让中医院焕发生机。
首先是精兵简政进行人事调整，一方面，行政人员需兼职业务科室，领导层也不例外。例如，一名副院长兼任放射科主任，一名副院长兼任外科主任，工会主席兼任护理部主任。铁力市中医院院长助理牛振清为记者算了一笔账，十余名行政人员兼职业务科室职务后，每年能节省102万元工资支出。另一方面，调整各部门多余的人力将近40人，如药房从13人减到8人，检验科从8人减到5人，后勤处从3人减为2人。
牛振清表示，以往检验科人员过多，一起上班屋里还坐不下，总要有休班的。而现在，检验科从8人减少到5人，非但不影响正常工作，反而提高了工作效率，业务量提高了三四倍。
精简下来的员工会不会成为新的包袱？史家明早已成竹在胸。被精简的这部分员工，除其中一部分人提前退休、辞职和调离之外，剩下的十余人组成一个新的部门——体检中心，开辟了一块新的战场。据介绍，体检中心一经成立，立刻增添了中医院新的业务量。2014-2016年间，体检人数从3126人上涨到了1万余人，2016年体检中心年收入200余万元，在为医院带来经济效益的同时，体检中心通过“科普大讲堂”“健康大篷车”等方式宣传健康常识和急救知识，逐渐打出了中医院的品牌，带来了良好的社会效益。
其次，进行资源重组的科室调整。史家明对记者说，中医院在改革之前，科室设置十分混乱，例如外科、骨外科两个大科室，有10多名医生，10多名护士，两个主任室，两个医生值班室，两个护士站，两个配药室，光辅助用房就这么多，还能有几间房留给患者住？
为此，史家明在科室重构方面大刀阔斧地进行了改革，使业务用房节省214平方米。例如，管理层只有两间房用于集中办公；将中药房与西药房合并；将原先4个护士站合并为两个护士站；将内一科、外科两科合一，共用一个护士站，内二科、妇产科两科合一，共用一个护士站。
这里不禁有人会问，被转走或调离的员工会愿意吗？护士跨专业技能并不熟悉，如何轻易合并护士站？对此，铁力市中医院工会主席、护理部主任李红艳解释说，在调离任何一名员工之前，史家明都会提前“放风”，让其有心理准备，并承诺调岗后工资绩效不变。而护士站和药房合并之前，医院会先让各个员工轮岗3个月，待熟悉其他专业业务流程时，再完成合并。
科室重组绝不是简单地压缩减员，而是根据医疗技术发展和医疗市场的变化，进行有章可循的“合”“分”并举。例如根据近年来疾病谱地变化，县级中医院70%的患者是内科疾病。因此，史家明将内科分为了内一和内二科，大大满足了内科患者的需求增长。
同时，利用捆绑式改革推动错位发展，强化两家医院特色，在充分发挥两家医院各自优势基础上，开展双向转诊和科室协作。
捆绑式改革为资源共享带来机遇，避免了中医院重复投资、重复建设，节约了开支，降低了运营成本。例如在临床检验方面，采取“中医院收费，快递传输样本，人民医院检查，电脑发回结果”的方式进行。在设备配置方面，将中医院一辆救护车调给人民医院使用，将人民医院多余的监护仪、利普刀、阴道镜等仪器设备调至中医院。在资源共享方面，将人民医院成熟的信息管理系统装备到中医院，将中医院并入人民医院局域网，实现两院之间数字化的高度融合。
经过减员增效、优化资源配置和资源共享等一系列运筹，中医院从2014年起逐渐实现了结余和盈利。2015年，中医院开始偿还退休员工工资和部分员工绩效，并为员工缴纳了公积金。2016年，中医院还清了其他单位的欠款及人民医院拆借的600万资金，以“无债一身轻”的姿态驶在了快速发展的轨道上。
“捆绑医改”能否复制
“捆绑式”医改在铁力实施三年多，成效明显，通过以强带弱的帮扶机制，呈现出两家医院共同崛起的良好局面。
2016年，铁力市中医院门诊患者52096人，住院患者2641人，手术量448例。全院外出培训学习42人，共培训90余次，培训支出60万元。有十余名医生获得全国基层医院肿瘤建设联盟委员会委员、中华眼科医学会会员、黑龙江省中医脾胃病专业委员会委员、黑龙江省临床中药学专业委员会常委等学术头衔。医院固定资产从2014年的1325万元增长到2016年的2418万元。工资支出由2014年的594.9万元增长到2016年883.9万元。医院顺利晋级为二级甲等中医院，并多次受到各级卫生主管部门领导表彰，吸引了其他地市20余家医院300余人来院参观学习。
铁力市中医院前任院长赵庆华向记者坦言：“捆绑式医改已经实现了1+1大于2的经济和社会效益。在此我要感谢史院长，通过这次医改让中医院重新走上了健康发展的道路，我佩服他。”能够获得老对手的肯定，这是对史家明最好的褒奖。
铁力市捆绑式医改的实践，成功解救了一家负债累累的中医院，这样的经验可否在其他地方借鉴和推广？面对记者的提问，王跃军表示，捆绑式医改是根据当地具体情况采取的一种救助方案，这一成功实践既有其普遍的共性，又有其鲜明的个性。从共性来说，捆绑式医改要解决的问题，正是当前全国许多地方广泛存在并令人头痛的问题；从个性来说，铁力市捆绑式医改有当地政府的大力支持，有市人民医院这个强有力的后盾，特别是有史家明院长这位既懂业务又懂管理、既有事业心又会经营的优秀掌舵人，这些都是医改成功必不可少的条件。因此，捆绑式医改能否在其他地方同样获得成功，一定要与当地具体情况紧密结合。
王跃军继续说道，没有十全十美的医改模式，任何模式都有其优缺点。一位院长管理两家医院，容易扼制竞争，如果相关部门监管不到位，会增加群众的就医负担。但就目前来看，“捆绑”医改在铁力的实践利大于弊，今后如果不出现重大问题，该模式还会继续推行。此外，铁力市卫生计生局将准备构建一套长期有效的政府保障运行机制，将健康发展的局面继续保持下去。
众所周知，在我国许多三、四线城市，人民医院与中医院常常是当地综合实力最强的两家医院，同时也是激烈的竞争对手。在这种颇具中国特色的医疗格局下，到底是“竞争”还是“竟合”？“捆绑式”医改能否在其他地区推广？是本文留给读者的一个值得深思的问题。
