“十三五”规划纲要提出，要深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，推进健康中国建设，将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。本文将“十三五”规划的医改内容进行总结，归纳为八大看点。

全面深化医药卫生体制改革这一节，开头便明确提出“实行医疗、医保、医药联动”的理念，并将其放在提纲挈领的位置，可见构架医改顶层设计思路的转变。

这一轮医改取得了重大的历史性成就，这是不争的事实。2009年以来，按照党中央、国务院关于医药卫生体制改革的部署和要求，全国各地、各有关方面都在积极探索，攻坚克难，取得了重大的历史性成效，最突出的就是建立了一张人群全覆盖的基本医疗保障网，96%以上的百姓都有了基本医疗保险，医保报销范围不断扩大，报销比例和额度大幅度提高，针对困难群体的医疗救助制度也日趋完善；建立了城乡全覆盖的基层医疗卫生服务体系，基层医疗卫生服务的可及性和服务能力大幅度提升；支持社会办医取得积极进展，多元化办医格局初步形成；公立医院改革试点在探索和争议中前行，积累了重要的思想和经验。

总体看，前一阶段以增量改革和专项改革为主。随着增量改革任务基本完成，一些深层次体制机制矛盾和体系性、结构性问题日益突出，下一阶段改革任务仍然很艰巨。

新医改六年的实践证明，各专项改革之间你中有我，我中有你，相互影响，相互制约，密不可分。有些仅从专项改革看是合理的举措，不一定完全符合医改大局的要求，政策撞车的问题也有发生。因此，需要进一步加强医改的总体设计，更加强调综合改革，强调“三医联动”，更加关注改革的系统性、整体性和协调性。

规划纲要将现代医院管理制度，从一项单项改革提升到顶层设计的高度，有利于推动我国公立医院的改革与发展。现代医院管理制度能否建立、能否落实、是否取得成功事关医改成败。

现代医院管理制度是在社会主义市场经济条件下，探索政府与公立医院责权关系和管办分开、政事分开的有效形式；建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制；落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权。现代医院管理制度包括：宏观、中观、微观三个层面。宏观为政府治理制度层面，涉及到政府如何举办和管理公立医院的问题。中观为法人治理制度层面，涉及到理事会的决策、院长执行和监事会监督制度的设计与执行，法人治理机制是实现政府治理与医院内部治理的桥梁与纽带。微观层面为医院内部管理制度层面，涉及医院的运行机制和人事、薪酬、绩效考核等管理制度。建立现代医院管理制度，将使公立医院的运行机制更加符合自身发展规律。

分级诊疗关系到医改成败。医改六年，建立分级诊疗体系已经达成广泛共识，但体系和路径并不清楚，发展现状与改革目标不一致。这次将全面建立分级诊疗制度写入“十三五”规划纲要，提出目标，并给出实施路径，标志着我国医改进入新阶段，医疗服务模式开始转型。

强基层在未来相当长的一段时间将是分级诊疗制度建设的重点。基层医疗机构作为居民健康守门人，是初诊、转诊、治疗管理、康复服务的主体。基层不强，不可能实现真正的分级诊疗。而基层要强，必须要有充足的良医、合适的药品，还要有医保、价格等政策的倾斜，合理的激励机制，让基层医生从“要我干”变成“我要干”，让患者从“我不去”到“我要去”。基层强了，患者对基层信任了，基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序自然也就形成了。

“十三五”规划纲要要求“改革医保支付方式”，这是医保改革的核心内容。支付方式改革，要同时考虑“激励”与“约束”机制。“激励”机制是说要激励医疗机构为参保人提供好的医疗服务，便利医疗费用结算，提高参保人的满意度;“约束”机制是说要控制医疗费用过快增长，保证基金长期可持续发展。

从支付方式看，过去基本都是按项目付费、按实际发生的费用额度报销，对于医疗费用的合理性缺乏应有的引导和制约手段，导致医保资金的大量浪费。近几年虽然推行了总额预付制改革，对于控制医保总支出的增长有明显效果，但是由于仍然以按项目付费为基础，医疗机构靠增加医药项目数量和费用来增加收入的机制没有根本改变，资金浪费的问题依然存在。另一方面，个别医疗机构过度追求医保资金余额，出现了看钱治病甚至选择、推诿患者的乱象。从国内外医保实践看，支付方式改革方向应是多种付费方式结合。住院尽可能采用按疾病诊断分组（DRGs）和按床日付费，门诊可逐步开展按人头付费，康复则可探索按效果付费，而总额预付更适合于患者群相对稳定的领域和地区。

另外，应尽快改变医保管理仅围绕“消费端”的现状，发挥医保规模效应，关口前移，建立医保支付价格谈判和采购机制。

“十三五”规划纲要中，提出“改革医保管理”“鼓励商业保险机构参与医保经办”，即医保经办机构的变革正式被提上了“十三五”规划的日程。我国目前的医保管理方式基本上以政府主导、政府执行、政府全权负责的形式运行，基金的管理方式粗放，经办成本高，使用效率低。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力，将有利于进一步提升精细化、专业化管理水平，提高基金使用效率。

党的十八大和十八届三中全会明确了整合城乡医保制度的要求，但是至今未能在国务院部委层面解决，影响了基本医保资金的规模效应和城乡居民基本医疗服务均等化水平，重复参保、重复建设、基金管理成本较高等问题长期难以解决。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，将有利于实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉的。

儿科医生工作累、收入低、职业发展空间受限，儿科医生的职业吸引力下降，导致我国目前出现儿科医生短缺现象，千名儿童仅对应0.53名儿科医师。将儿科医生培养和使用计划写进“十三五”规划，表明政府很重视儿科的发展。要解决儿科解决的问题，保证儿科医生的良性发展，首先要保证来源，增加医学院校儿科专业的招生数量。二是要改善目前儿科医生的工作环境，提升他们的待遇，使这个专业更具有吸引力，否则学了也不一定干儿科，还是无法解决儿科医生的紧缺问题。

“提升公共卫生服务能力”“实施慢性病综合防控策略”写入规划纲要，“预防为主，防治结合”的理念被突出。当前，人民群众消费水平提高、生活方式变化、人口快速老龄化、资源和环境矛盾突出，使疾病预防与疾病治疗、康复同样成为基本民生需要。

过去，我国医疗服务体系围绕着“治病”发展，疾病预防作为公共卫生的内容，在机构设置、职能划分、经费管理等方面截然分开，“铁路警察各管一段”，看病的不管防病，缺乏及时有效的疾病早期干预和健康促进机制。建立防、治紧密衔接，功能完善的新型现代服务体系，对于提高民族健康水平、增进人民福祉、减轻社会负担具有重要意义。

隆学文为北京市医改办综合组处长，北京大学、北京赛生药业股份有限公司博士后

韩晓芳为北京市医改办原主任

编辑/唐超