以《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》为依据，组织专家开展诊疗过程的质控项目梳理，调动临床科室质量管理小组积极性，简化合并临床科室质量管理工作项目，明确四级质控组织职责，每月对所有临床科室质量管理活动记录进行现场督导，点对点、点对面对医疗质量数据反映出的问题进行深入分析，督促临床科室质量管理小组工作会议，向位于医疗质量执行层的医务人员与决策层的医疗质量管理委员会委员予以反馈与汇报，及早发现环节质量存在的问题，研究改进措施，追踪质量管理效果，防患于未然。