在心内科的介入手术室里，有一种患者会让介入治疗难度陡增。他们的血管多扭曲、钙化，支架置入举步维艰，术后不良预后亦随之增加。他们，是合并糖尿病的冠心病患者。“糖尿病是冠脉血运重建的一个重要的负面影响因素。”东南大学附属中大医院心内科主任马根山一针见血，逾万例心脏介入手术的积淀，令他对此深有体悟。

眼下，随着“心血管 -肾脏 -代谢综合征”（CKM）理念深入实践，心内科正在发生深刻变革——从治疗并发症走向全程风险管控，这意味着，糖尿病等代谢疾病已纳入心内科医生的管理范畴，成为他们必须直面的挑战。

如何打破学科壁垒，真正实现“心糖共治”？马根山给出了富有洞见的答案。

理念破局

“糖尿病容易导致冠心病，我上大学的时候就有这个概念。”马根山回忆道。当他真正投身介入心脏病学工作，更深刻体会到：这类患者让介入治疗难度增加。

难度从何而来？他解释，糖尿病患者的血管往往更扭曲，且由于糖基化终产物的关系，这些患者的血管极易产生内膜钙化，这无疑增加了支架置入难度。

此外，即便支架置入成功，由于钙化关系，特别是存在钙化小结时，局部区域难以将支架充分撑开，从而产生支架与血管壁贴壁不良，后续就会产生支架内血栓，增加PCI术后的不良预后。同时，受代谢紊乱影响，患者体内的炎症会增多（患者体内炎症水平升高），C反应蛋白（CRP）也会随之增高。

“所以，从冠心病介入治疗的预测因子来看，糖尿病是一个不良事件的预测因子。”马根山说。这一观点与CKM理念契合。“CKM明确，糖尿病等上游代谢疾病是危险因素，会导致下游心肾靶器官损伤。”这意味着，心内科的治疗必须实现从“治疗并发症”转向“全程风险管控”，更早识别高危人群，进行一体化干预。

马根山强调，CKM理念落地必须做到多学科联合，要打破专科壁垒，形成统一诊疗路径，推动不同学科医生丰富相关专科知识，实现以患者为中心的诊疗落地。

基于CKM理念，心血管-肾脏-代谢性疾病共管在心内科应如何落地？马根山认为要加强早期筛查，全面评估代谢指标；要开展以心肾保护为中心的早期综合管理，积极使用经证实具有心肾硬终点获益的药物；要建立长期管理模式，有意识地通过早期达标与长期达标，改善患者的生存质量与临床预后。

聚焦心内科医生对2型糖尿病的管理，马根山进一步提出了四点建议。

一是理念强化。强化以心肾保护为中心的2型糖尿病管理模式。二是筛查思路改变。凡是心内科患者要常规筛查评估心、肾、代谢全貌，必查项目包括血糖、体重、BMI、血压、血脂、肾功能、尿蛋白。三是管理目标及用药策略转变。以心肾靶器官获益为中心，对降糖、降压、降脂、减重、抗栓等多重危险因素综合管控，优化选择有明确心肾获益的药物。“特别是那些有临床硬终点获益的GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂，应在心肾代谢管理中优先考虑。”他说。

最后，建立长期随访模式。从急性事件救治延伸为慢病长期一体化管理，强调持续危险因素的管控，降低患者的再住院率和死亡风险。

（东南大学附属中大医院心内科主任马根山正在开展PCI术。）

落地生根

在东南大学附属中大医院心内科，以心肾获益为中心的心血管代谢疾病管理已融入日常，科室通过一系列综合措施，以达到患者的最大化获益。心内科重视早期筛查，对所有心血管疾病患者常态化筛查血糖、血脂、血压以及BMI。病房患者100%进行多重危险因素筛查，门诊患者则仔细询问病史，完成代谢相关必要筛查。同时，进行“四高”共管，心内科医生通过对高血压、高血脂、高血糖以及高BMI综合干预，提升“四高”达标率。

此外，科室在药物选择上积极应用有硬终点获益、具有靶器官保护作用、受到国内外指南推荐的药物。马根山认为，心内科医生应了解有心肾获益证据的新型药物。心内科医生还需掌握国内外最新的指南共识，精准把握药物应用时机，“对于ASCVD合并2型糖尿病或高血压、高血脂合并2型糖尿病，应尽早启用有明确心肾获益的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。”他说。此外，这类药物应做到足够剂量和长期应用。以ASCVD合并2型糖尿病患者为例，足够剂量可以确保获得经RCT证实的疗效，长期应用可提升依从性，促进危险因素达标。

策略背后，是医者的敬畏与担当。谈及他所在科室的文化内核，马根山用两个词概括：和谐、团结。这种文化也体现在多学科协作的蓬勃发展中。心内科与心脏外科、胸外科、内分泌科、神经科等泛血管相关科室建立了常态化合作机制。值得一提的是，多学科联合开展了泛血管门诊和斑块门诊，相关科室均有排班，为患者提供一站式服务。

在泛血管管理上，科室还与社区深度联动，定期派专家到社区上门诊，既方便了患者，也促进了上下级医疗机构之间的沟通与协作。

马根山是国内较早开展心脏介入的专家之一。“我赶上了一个好时代。”他说。20世纪90年代后期，他专程到北京大学第一医院学习心脏介入技术。从简单病变到复杂疑难病例，他完成了1万余例介入手术。谈及心态上的蜕变，他的回答朴素而有力：“从第一例直到现在，每一例病人我都以100%的力量、100%的小心去做，不会轻视它。”“无论从业多少年，对待每一例患者都务必100%上心。”他向同行呼吁。在他看来，心脏介入风险极高，一个小的失误就可能致命，唯有如履薄冰、全力以赴才能不负患者所托。

来源|《中国医院院长》杂志

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