一场理念的革新，正在心血管诊疗领域上演：2023年，心血管—肾脏—代谢（CKM）综合征概念提出，将传统的单一疾病管理模式转变为多系统整合管理；2025年以来，《柳叶刀》委员会建议将“冠状动脉疾病”更名为“冠状动脉粥样硬化性疾病”，呼吁防治重心从管理缺血急性事件转向强化管理动脉粥样硬化斑块。

在哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称“哈医大二院”）心内科副主任、心血管介入中心主任候静波看来，这一系列理念的变化，意味着心血管疾病的诊治链条从以往针对显性病症的治疗，转向早期斑块筛查、危险因素管控，核心目标不再是单纯解决血管狭窄，而是稳定、逆转斑块，意味着诊疗重心从“降低死亡率”升级为“降低发病率”。

在哈医大二院心内科，相关实践早已铺开，从构建心血管代谢疾病全流程闭环，到深入实践CKM理念，候静波正推动诊疗从“亡羊补牢”走向“未雨绸缪”，在黑土地上筑起一道健康防线。

推行CKM理念势在必行

尽管拥有23年冠脉介入手术治疗的丰富经验，候静波仍对冠心病合并糖尿病患者的介入治疗如履薄冰，原因藏在患者的血管病变中：此类患者血管“又硬又脆”，介入存在血管破裂、穿孔的风险；同时，患者的冠脉病变具有弥漫性特征，很难找到合适的支架植入位点。

“心血管疾病与糖尿病等代谢疾病之间环环相扣、相互牵连，如果能实现心、肾、代谢疾病的整合管理与早期干预，能够减少心血管不良事件的发生。”据她观察，很多患者往往到确诊糖尿病后才开始重视血糖问题。但显性糖尿病的形成是一个长期过程，在确诊前的漫长时间里，血糖异常就已经在持续诱发动脉粥样硬化，而这一人群恰恰是临床筛查的盲区。一方面，这类患者无明显不适症状，不会主动到院就诊；另一方面，部分临床医生对该群体关注度不足，心内科医生往往会聚焦于心脏病的专科检查与治疗，不会重点筛查患者是否存在糖耐量异常，但此时正是患者冠心病进展的关键阶段。

在候静波看来，心肾代谢综合征的管理核心就是斑块管控，代谢综合征容易诱发动脉粥样硬化斑块，而斑块又是促进推动心脏、肾脏病变进展的核心载体，抓住斑块管控这一关键，就能把控上下游进展。

作为国家级重点专科，哈医大二院心内科正针对心血管代谢疾病临床诊疗“盲区”，全力推进全链条闭环管理，涵盖早期预防、风险预警、临床诊疗、随访康复全流程。

在早期筛查环节，哈医大二院正在建设泛血管中心，其核心功能之一就是筛查颈动脉、下肢动脉、冠状动脉、主动脉的斑块情况，针对尚未出现明显症状、但存在泛血管斑块的人群，通过多学科合作，一站式筛查和评估、大数据人工智能辅助决策，构建长期随访的泛血管疾病患者管理模式。

在核心诊疗环节，候静波带头打破学科壁垒，推行心肾代谢综合征共管模式，并在治疗上选择有心肾获益证据的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等药物，来改善患者心、肾、代谢结局，让患者从吃“一把药”到吃一种药，提升依从性。此外，心内科随访中心已经连续15年为心血管患者开展定期随访，对危险因素控制、用药不良反应监测、用药剂量动态调整等核心事项通过全程化的随访干预，降低患者疾病复发风险。

（哈医大二院正推动诊疗从“亡羊 补 牢”走 向“未雨绸缪”，在黑土地上筑起一道健康防线。）

凝聚合力共筑防线

数据显示，我国心血管疾病患者已突破3.3亿人。而在候静波接诊的患者中，心血管疾病合并糖尿病患者的比例达30%。每天早七晚十二的高强度工作让候静波对疾病防控有了更深刻的体悟：必须凝聚政府、医院、社会多方合力，共筑CKM防线。她呼吁，建立CKM公共卫生防治体系，依托分级诊疗体系构建差异化服务，实现早发现、早干预、早治疗。

在候静波看来，技术的迭代升级，为大范围的早期筛查提供了有力支撑。以往受影像学技术限制，两三毫米的早期斑块难以被发现，如今随着CT、核磁、超声技术的迭代升级，可以实现早期精准识别。与此同时，随着AI智能化辅助诊断，可实现早期斑块的自动分析、识别与精准诊断，大幅减轻临床医生的工作负担。“引入AI技术开展早期筛查，是心肾代谢综合征防控落地的必要举措。”

她表示，在分级诊疗体系中，基层医疗机构要全面摸排辖区内各家庭疾病史，家庭医生对存在心脏病、糖尿病遗传史的高危人群建立健康档案，开展定期健康摸排，提前把控风险。二级医院则重点对已出现血管斑块等病变的人群开展规范诊治，评估动脉粥样硬化程度评估、制定用药方案与剂量调整方案等；若病情持续恶化、控制不佳，需及时转诊至三级医院接受诊疗。此外，要实现真正意义上的全维度闭环管理，还需要民众增强主动健康意识。

近年来，我国心血管疾病的发病呈现出年轻化、逐年增加的趋势。如何为日益严峻的疾病形势奠定坚实的人才基础，成为候静波一直思考的问题。“不同年代的医者，职业认知与工作理念存在明显差异，90后、00后的青年医生更注重工作意义与情绪价值。青年医生是极具创新性的群体，只要找准兴趣点、激发职业热情，他们的自主学习能力与创新创造力远胜于70后、80后医者。”候静波对青年一代医者寄予厚望，她始终认为，引领青年医生成长的核心，是帮助他们认清职业使命、找准专业方向、明晰自身价值、收获职业成就感——这才是留住人才、培育人才、成就人才的关键所在。

作为介入中心带队者，候静波结合团队成员的个人特长与兴趣，组建专项研究小组，深耕细分领域。如针对心肾代谢综合征管理，她鼓励青年医生主动钻研，做好患者管理与健康建档，力争早日成为领域内的骨干专家。在科室建设中，她秉持科室“努力到无能为力，拼搏到感动自己”的理念，让青年医生真切体会到医者职业最艰辛却也最光荣的本质：技术的提升充满艰辛、永无止境，但每一分努力都可能挽救一条生命、守护一个家庭。

如今，“招之即来，来之即战，战之即胜”不仅已成为哈医大二院介入中心鲜明的科室文化，更是让患者心安之所在。

来源|《中国医院院长》杂志

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