“看到病人患有糖尿病，大家会打起十二分精神。”厦门大学附属心血管病医院心内一科主任叶涛，道出心内科医生面对合并糖尿病患者时的高度警觉。

这种警觉背后，是糖尿病患者的冠脉病变往往弥漫、多支更为严重，即便成功实施介入手术，术后再狭窄、血栓形成及远期死亡风险也显著高于非糖尿病患者。

“如果不把糖尿病管控理念应用到临床实践中，这类患者的预后将大打折扣。”叶涛揭示了一个现实：糖尿病已成为横亘在每一位心内科医生面前的重要课题。

在这场“心糖共治”的对话里，叶涛给出的答案，既有技术的硬度，也有仁心的温度。

齐抓共管

“事实上，心血管疾病合并糖尿病患者在临床中比比皆是。”叶涛说道。心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的提出与这一现实紧密契合。这一理念将心血管、肾脏、代谢三大系统视为相互关联、共同恶化的整体，指出肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常这些上游驱动因素，直接导致了下游靶器官损害。

“如果我们只在下游做治疗，不去上游管控，病人就会源源不断地涌入。”叶涛认为，CKM理念的核心在于转变治疗理念，进行综合管控。他提出，心内科医生需将糖尿病、肥胖视为与高血压、高血脂同等重要的心血管危险因素。

早期筛查与全面代谢指标评估至关重要。“所有心内科患者，都应该评估CKM的全貌。”他提出，要把血压、血糖、血脂、BMI、肾功能、尿微量白蛋白作为一个完整链条进行总体评估，再据此制定相应的治疗策略。“降糖、降压、调脂、减重、抗栓必须齐抓共管。”

此外，要从急性事件救治延伸为慢病长期一体化管理，强调持续危险因素控制，降低再住院与死亡风险，改善生活质量，进而节省医疗资源，减轻社会负担。

在药物使用上，叶涛指出，要将有硬终点获益、具有靶器官保护作用、受到国内外指南推荐的药物真正落实到临床实践中。

他指出，对于ASCVD合并2型糖尿病，或高血压、高血脂合并2型糖尿病的患者，除非有禁忌证，都应启用有心血管获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，促进药物规范应用，做到尽早启用、足剂量适用和长期应用。

与此同时，提高患者依从性至关重要。“患者对药物认识充分，长期使用才有动力。”叶涛强调，要向患者清晰讲解如何注射、可能出现哪些不良反应以及如何识别与应对。如，可通过小视频教会患者注射方法，患者在用药过程中如有疑问，能随时与医护取得联系。

作为一家心血管专科医院，厦门大学附属心血管病医院对代谢管理尤为重视。如今，医院要求每一位心内科医生必须熟悉代谢管理，确保全覆盖、全筛查，对四高（高血压、高血脂、高血糖、高BMI）综合干预，全面提升达标率。与此同时，医院通过多种方式与患者进行深入沟通，让患者意识到综合管控和生活方式干预的重要性。

在叶涛看来，仅靠心内科远远不够。CKM患者分散在内分泌、肾脏、心血管等多个科室，专科之间的壁垒会形成管理的区隔。“以患者为中心，推动不同学科医生联合协作，具有重要意义。”叶涛说。

热爱抵万难

“我们首先是一个医生，然后才是一个内科医生、心血管医生、介入医生。”叶涛认为，心内科医生要有广博的知识，对内分泌、肾脏、神经、消化、呼吸等各个专科有深刻认识。“在糖尿病管理上至少要达到主治医师的水平。”这是他给团队定下的标准。

除了技术精进，叶涛认为，对职业的热爱是重要的底色。这背后，是一段近乎传奇的经历。十余年前，介入医生尚少，大量病人涌入，难免要“连轴转”。急诊、病房、门诊，一环扣一环，最极端时，叶涛硬生生地扛了72个小时连续工作。其间，他为一位患者连续电击除颤，一次不行两次，一直到38次，他硬是把患者从死亡线上拽了回来。

“这世上很多事物能带来快乐，但拯救生命那种余味是无可比拟的，它能对冲所有疲劳。”他还认为，医生的所有经验都源自患者，每一个手术都弥足珍贵。“你喜欢，才能不累。就像打游戏的人不知疲倦打通宵。”他打了一个生动的比方，“但医生还是应该尽量保证休息。”他补充道。

如今，叶涛已不需要再“连轴转”。但大量复杂危重病人转来，忙碌仍是常态。就在前一天，一台复杂手术持续了四个多小时，全程在X射线下操作。“都知道吃射线不好，但一切都值得。”他说。

谈及怎样才算高水平的心内科，叶涛直言，解决患者临床问题是核心能力，要对标国内外最高水平，找差距，做研究。“我们医院非常强调患者体验。”他补充，在他的科室，医护进病房前必须先敲门，介入手术第一时间要把病人的隐私部位遮盖好。

管理科室，培养人才，叶涛也有一套哲学：要立规矩，也要懂得放手。科室要求严格执行规章制度，并定期征集意见修订。他还鼓励科里的医生大胆质疑：“每个人都有思维局限，即便是主任说的话，有错就要指出来。”

“放手”，是他育人的一大诀窍。年轻医生碰到难题来问他，他常常故意不直接给答案，把问题推回去，逼着年轻人自己去查、去想。“等他们拿出方案，我再去跟他们讨论，进步才能快。”他说，要给年轻人压担子，如果事无巨细地管，对成长是一种阻碍。

如今，不管多晚，叶涛都有一个雷打不动的习惯。他会在脑海里把当天所有病例“回放”一遍，反复掂量如何让病人以更小的经济、时间代价，更轻的痛苦得到最好的结果。这种近乎苛刻的追求，也慢慢浸润到团队里，他和科室里的医生们，扎根在对生命的敬畏里。

来源|《中国医院院长》杂志

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