“心糖共治理念契合老年医学‘看整体’的核心逻辑。”重庆医科大学附属第二医院副院长李兴升指出，面对高龄、合并多种慢病的患者，不能孤立地看待单一器官或单一疾病，“要追溯血糖等代谢问题对心、脑、肾等多个器官造成了怎样的连锁损伤。”

银发浪潮席卷而来，老年医学科建设已成为医院高质量发展的重要一环。面对多病共存的老年群体，科室如何以整体思维破局？如何以特色立科？李兴升从“心糖共治”切入，分享了从临床实践到科室建设的经验。

整体思维

李兴升每天面对的大多是七八十岁的高龄患者，这些患者往往多病共存、多重用药。他时常为错过了更早的干预时机的患者感到惋惜，也明白这意味着自己要肩负着更重的使命和责任。在他看来，与专科医生专注某种疾病不同，老年医学的理念是要将患者看作一个整体。这意味着医生必须扎实掌握内科各系统的疾病、药理学、老年病理生理学知识，才能作出真正对患者整体有利的判断。

近年来，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征从概念提出已经进入了深化实践阶段，李兴升认为，这一概念所蕴含的共病共治理念与老年医学中的整体观不谋而合。他观察到，一种代谢性因素往往会导致全身多系统问题，如高血压、糖尿病、冠心病、肾脏损伤等。

相较于普通成年人，老年人受代谢紊乱影响的时间更为久远，“由此引发的并发症也更广泛。”一些患者就诊时已进入CKM3期乃至4期，冠心病、心衰等严重问题已然并现。因此，必须进行全面综合的评估，形成整体、有效的治疗方案。

在CKM基础上，近两年这一视野又进一步扩展至心血管-肾脏-肝脏-代谢（CRHM）综合征，“不光关注心脏和肾脏的损伤，还要关注代谢性肝病。”李兴升指出，这些年，肝病疾病谱发生改变，病毒性肝炎相对减少，但代谢性肝病引起的肝硬化、肝衰竭、肝癌，正日益成为老年患者面临的现实威胁。

对于CKM患者，李兴升的思路很清晰：第一步，要追溯始发因素，“在源头上控制代谢危险因素，看看病人到底存在哪些代谢问题，这是最根本的。”第二步，评估这些代谢因素已经导致了哪些疾病和并发症。“很多老年患者到医院的时候已经很严重了。”他感慨，面对这类病情复杂的患者，必须建立多学科团队，共同制定治疗方案。

在重庆医科大学附属第二医院老年医学科，多学科协作已是常态。李兴升介绍，遇到疑难复杂的老年CKM患者，科室会启动多学科团队联合会诊，邀请内分泌科、营养科、肝病科、心内科等专家共同讨论。

对于老年CKM患者的用药，李兴升强调首先要做综合评估，关注患者的代谢状况、体重、发病时间，以及心、脑、肾等器官的损伤程度。糖尿病药物使用既要关注副作用，也要考虑长期获益。他表示，如果患者合并心肾问题，可以尽早启用有远期心血管获益的SGLT2抑制剂或者GLP-1受体激动剂。

特色立科

“一个老年医学科想立于不败之地，必须建立特色。”李兴升直言。他所在医院老年医学科便走出了一条独具特色的创新之路。

科室率先在西南地区开展老年患者泛血管介入治疗，将其作为核心特色技术。“不光是心血管，还包括肾动脉狭窄、糖尿病引起的外周血管狭窄、糖尿病足，以及颈动脉的介入治疗。”通过一个穿刺点，就能完成心、脑、肾及下肢等重要血管的全面评估，精准锁定最危险、缺血最严重的病变部位，进行针对性治疗，疗效立竿见影，患者就医满意度持续提升。

“对于这些病人，我们一定要关注老年动脉硬化相关危险因素，尤其是CKM相关指标及并发症。”李兴升说。此外，在技术开展过程中，科室充分整合相关专科资源，为患者提供更优质的服务。

科室的另一项特色布局，是建设标准化血管衰老管理中心。“科室发展必须与时俱进，不能关起门来做。”李兴升介绍，科室与国内先进中心保持同步，引入了内皮功能监测仪，可以检测患者的“血管年龄”，评估血管实际状况与生理年龄是否相符，并据此制定个体化干预方案。

在李兴升看来，人口老龄化持续加剧，老年医学科也必须发生转变。科室正在从传统的心血管组、呼吸组、神经组等亚专业设置模式，转向以老年综合征为起点重新布局。目前，科室正在建设老年认知障碍、老年衰弱、老年肌少症、老年营养不良等诊疗方向。

值得一提的是，老年医学科获得“全国首批老年肌少症诊疗示范门诊”称号，为重庆首家。目前，科室还正在建设老年营养病房，“对老年患者来说，营养问题是个大问题。”李兴升说。

在患者管理上，科室建立了一套闭环体系。危急重症患者在病房高效救治，出院后，对于需要长期用药控制的老年慢病患者，为其建立慢病管理方案，将后续管理放在门诊完成。2023年，科室在重庆率先建立老年护理门诊，胃管、尿管更换、PICC维护等基础护理问题，在门诊即可解决。对于出院后不能直接回家的患者，科室与康复科紧密联动，承接后续康复需求。

如今，科室平均住院日稳定在6天多，在重庆市老年医学科中住院天数最短、周转最快，吸引了不少同行前来参观学习。

日常诊疗中，李兴升总是充满耐心。一位从北京来重庆旅游的老人突发胸痛胸闷，到医院诊断为心肌梗死。患者坚决不信：“我一天跑十几公里，怎么可能得心梗？”坚持要回北京治疗。

李兴升把疾病的发生发展为患者讲透，又帮他分析：“如果错过时间窗，心衰和猝死的风险会明显增加，路上可能出问题。”最终患者接受了介入治疗，恢复良好。“对老年患者，就是要多沟通。”他总结道。

另一方面，他深切感受到，公众对于老年医学的认知仍然不足，“这需要通过健康教育、义诊、短视频等多种方式，持续发出声音。”这条路还很长，但他已经在路上。

来源|《中国医院院长》杂志

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