本人今年从医刚巧二十年，其间见证了中国临床科研的高速发展，尤其是肿瘤新药临床试验逐渐完善甚至走向辉煌，多项“中国好声音”响彻国际舞台。然而2019年岁末之交，一场突如其来的危机似乎又颠覆了我对中国临床科研美好愿景的看法。新型冠状病毒危机下科学与伦理的交锋，生命与死亡的纠结，一批批神药的闹剧，夹杂着民众疲惫、恐惧、希望和愤怒种种乱象，直至重获新生的美好，武汉，会好起来的！中国，更会好起来的！
华中科技大学同济医学院附属同济医院 肿瘤科 副主任医师 付强
虽然目前新型冠状病毒疫情得到控制，日趋缓解，但反思其中乱象，不胜吁嘘。历史中曾经相似的镜头再次在眼前重演，1918年至1920年被历史学家称为“西班牙大流感”的疫情，夺去了全球约5000万到1亿人的生命，而100年后新冠肺炎同样在武汉、在中国、在全世界大流行。遥想两个月之前（2020年1月下旬），新冠疫情来势汹汹，武汉市各家医院的急诊科仿佛一夜之间成为人间炼狱，防护物资的匮乏，医疗资源的被挤兑，众多患者在发热门诊和急诊室乱成一团，重症患者一个接一个倒下，无药可医，人人自危，面对生命垂危者，医护人员只能给予最基础的生命支持治疗和对症处理。
在老百姓生死攸关之际，医药临床研究在此时应担负更多的重任。也正如预见，无论是基础研究还是临床前研究，抑或是历史上针对病毒可能有效的药物，众多临床研究，迅速投入到这场战役中。西药中药营养剂，豆浆茶叶双黄连，未经证实的各种“新型”药物和疗法纷至沓来，仅在中国临床试验注册中心就注册了超过200项的临床研究，www.clinicaltrials.com网站上亦有30多项研究被注册，其中包括“人民的希望”瑞德西韦，抗HIV药物克力芝，还有抗疟药“磷酸氯喹”和“羟氯喹”等等均在其中。甚至一些没有经过基础研究和临床前验证的药物和方法，如部分中药、太极拳、豆浆甚至一些烟酒，直接用于人体。与此相对，血液净化、治愈病人血浆以及紧急研发的新冠疫苗似乎更加靠谱些。
3月24日顶级医学期刊美国医学会杂志（JAMA），对新冠疫情期间同情用药，超说明书用药以及低质量临床研究现状发表了观点。在2014年的埃博拉病毒爆发中，近3万人感染了埃博拉病毒病（EVD），并测试了多种针对这种病毒的疗法，包括氯喹、羟基氯喹、法匹拉韦和患者恢复期血浆。最终，没有药物被证明是有效且安全。究其原因，几乎所有研究都是没有对照的单组干预，因此无法获得疗效或安全性的明确结论。或许是吸取了人类历史上失败的教训，这次疫情下的临床研究在设计上更加合理，符合科学性，设置了随机临床对照。但在性命攸关之际，很多患者已无法等到真正新药的到来，自行以身试药。不谈氯喹、羟氯喹、阿奇霉素和洛匹那韦-利托那韦具有多种消化道、心脏等不良反应，就是许多老年患者本身就合并各种基础疾病，使用这些药物和疗法本身就存在极大风险。同时激素的使用在新冠肺炎中也显得颇有争议，只有经过随机对照临床试验才能真正验证其效果。
众多的临床研究齐上阵，乍一看是件好事，但仔细思量，出现了众多的次生问题。首先，时间不匹配：传染病的研究是最讲究时效性的，由于严格的入排标准，限制了众多合适的潜在受试者，而入组周期明显拉长，明显会影响到患者的一致性分析。病毒会变异，究竟是第一代第二代第三代病毒感染，已无法准确验证新药的疗效；其次，人群数量不匹配：众多的研究交叉，互相挤兑有限的患者资源，让“人民的希望”一度看不到尽头；再次，场所不匹配：各地重症患者分布于武汉40多家医院，集中采集资料困难，各家医院软硬件的差别，医疗条件的不同，对于重症患者可能带来不同的结局；最后，研究者不匹配：众多的临床一线研究人员忙着舍生忘死的抢救患者，哪有时间来做这些研究，即使国家队的来援明显改善了这样的状态，但是4小时倒班制度也让我们的一线英雄们带来重重困难。目前国内已有超过8万人患有新冠肺炎，但仅有数百人参加了随机对照临床研究（RCT），与此同时更多的患者被提供了未被严格控制的药物。
疫情下的临床研究同时还存在着中医和西医之争，科学与伦理之争，同情用药与规范用药之争。真实世界下的用药与循证医学下的临床研究也存在着巨大的冲突，比如磷酸氯喹，这本是抗疟治疗的法宝，在武汉的“李神医”使用下，坊间流传确有奇效，研究表明该药物在细胞水平上能有效抑制新型冠状病毒2019-nCoV的感染，但是经过西医更规范的临床研究发现，磷酸氯喹本身存在着较大的毒性反应，因此很多关于磷酸氯喹的临床研究被叫停，然而同时期磷酸氯喹这味药在新冠疫情中间被许多医疗队的专家组写入了指南。古老的中医犹如魔法，现代的西医更注重科学实践，笔者不禁想起小时候曾看过一部名叫《科魔大战》的小人书，古老的魔法和现代高科技武器一较高下，看谁能胜过对方。但现实总不能像希瑞公主拔出神剑高喊“我是希瑞”，化身超强战神拯救百姓；也不能像灭霸戴上集齐6颗原石的无限手套，打个响指，新冠病毒就灰飞烟灭。在病毒肆虐的苦难中，老百姓们还是希望神奇存在，如同电影《流浪地球》所描述的那个世界末日场景，无论如何，人类还是会“选择希望”。回想武汉76天的历程，在那个特殊时期，诸如莲花清瘟胶囊、金叶败毒颗粒以及熬得浓稠的抗新冠一号，二号……不禁让我想起小时候的流感季，在教室里，大家排队挨个去品尝那股浓浓的汤药味道。我想，除了中药本身独特的效果外，此时对于大众心灵的慰藉也是不可或缺的。实际上，没有特效药和疫苗时期，西医的对症支持治疗，尤其是对危重症患者，体外人工肺（ECMO）帮患者靠自身的免疫系统扛过难关争取时间也是非常有必要的。
因此新冠疫情之下，临床研究关于中西医之争，科学与伦理之争，其实本身并没有必要针锋相对，我们既要理解真实世界下各种神奇偏方妙方的合理使用，也要严格审查从未上市经过验证的药物开展科学研究，小平同志曾经说过，“不管白猫黑猫，能抓住老鼠的就是好猫”。在新冠疫情这个特殊时期，尤其是极为珍贵的患者资源被挤兑下，如何能够高效合理的开展临床研究就显得尤为重要。如果白白浪费这些资源，不仅辜负了疫情受害者的牺牲，也让我们无法承受新冠病毒二次席卷带来的伤痛！（作者系华中科技大学同济医学院附属同济医院 肿瘤科 副主任医师 付强）
建议一：新冠肺炎的临床试验需要统筹安排
建议二：疫情严峻下相关临床试验伦理审查要求不能放松
建议三：自适应设计临床试验值得推广
参考文献：
1. Kalil AC. Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. JAMA. 2020 Mar 24. doi: 10.1001/jama.2020.4742.
2. 中国临床试验注册中心 http://www.chictr.org.cn/
3. 美国NIH的Clinical trials.gov (www.clinicaltrials.gov)
