肿瘤患者是营养不良最高发的人群，尤其是上消化道肿瘤营养不良发病率高达80%以上。然而，目前我国尚未建立完善的临床营养学科建设体系，恶性肿瘤患者营养不良诊断率、治疗率仍相对较低，当下建立规范化肿瘤营养治疗体系亟需提速。
值此第28届全国肿瘤防治宣传周之际，为更好地传播权威、科学、有效、规范、专业的肿瘤营养治疗新理念，全面升级中国肿瘤规范化、同质化营养治疗水平，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起《第28届全国肿瘤防治宣传周——肿瘤营养公益宣讲活动》系列高端访谈。
本期采访特别邀请中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主委、候任主委、广西医科大学第一附属医院院长陈俊强为大家分享临床营养与加速康复外科如何有机结合，探寻抗肿瘤治疗康复“高速路”。
临床营养/加速康复外科共催化，协同提高抗肿瘤效果
目前，国内外均有相关研究显示，全球住院患者营养不良的发生率达40%~80%，而中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起的INSCOC项目相关研究结果显示，我国肿瘤患者营养不良的发生率约57.6%，上消化道肿瘤患者的营养不良发病率高达80%以上，其中食管癌达86%左右，胰腺癌达83%，胃癌达80.8%，这些数据都表明营养不良已成为住院患者不容忽视的问题。
随着相关研究成果不断涌现，营养治疗在肿瘤患者临床治疗中的重要作用逐渐被认可。国外研究表明，与无营养不良患者相比，存在营养不良的患者，术后并发症的发生率增加3倍，死亡率提升5倍。
临床营养和加速康复外科都是当前医疗界促进疾病康复的热门话题和研究方向，而两者的有机结合将会进一步协同加速患者的疾病康复。
广西医科大学第一附属医院陈俊强教授介绍，临床营养和加速康复外科有机结合主要是体现在患者入院前和术前的营养干预将有助于加速疾病康复。其实，在加速康复外科的“预康复”理念中所提倡的“三驾马车”，就包括营养预康复、运动及心理干预。营养预康复不仅作为加速康复外科中的重要干预维度，同时，也是其他临床治疗中重要的治疗手段之一。
营养治疗是肿瘤患者加速康复的重要基础
营养不良的患者往往继发或合并其他疾病，在进行营养干预治疗过程中需靠充分考虑患者基础疾病情况，否则患者无法获益。对于肿瘤患者的营养预康复，目前比较公认是在新辅助治疗期间给予营养预康复。
那么具体如何实施呢？2020年发布的《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）》首推口服高蛋白的食物，或者口服营养补充剂进行术前营养预康复；次选置管肠内营养。
对于术后患者的营养支持治疗，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发布的外科营养治疗实践指南强调，术后应遵循加速康复外科原则，早期经口进食，如果患者术后五天内不能经口进食，则可考虑鼻空肠管或穿刺式空肠造瘘管，给予肠内营养；对于七天内进食量不能满足需要量50%的情况，则可以考虑部分肠外营养甚至全肠外营养。
值得注意的是，ESPEN的外科营养治疗实践指南还提出，术前必须对患者要进行营养相关的筛查和评估。
如果患者NRS 2002（营养风险筛查法，nutritional risk screening 2002）评分小于5分，提示患者暂无营养不良风险或营养不良低风险，该阶段可给予口服营养补充；如果患者NRS 2002评分大于5分，或者六个月内体重丧失超10%，或者体重指数BMI小于18.5，或者白蛋白小于30g/L，则提示患者存在营养不良高风险，建议推迟手术治疗1~2周，纠正营养不良状况后，方能开展后续治疗，这样才能尽可能避免患者术后出现并发症甚至死亡的临床结局。
国内相关专家共识推荐，对于胃肠道功能正常的患者，建议使用整蛋白型肠内营养；对于胃肠道功能受损或吸收障碍的患者，可使用氨基酸型或短肽型的肠内营养；对于肿瘤患者，可使用免疫营养制剂。
总体来说，肿瘤患者营养治疗应结合患者的具体况，遵循中国抗癌协会肿瘤营养专委会所提出的肿瘤营养治疗五阶梯原则，选择适合的营养干预方案。肿瘤营养治疗五阶梯原则主要包括：首先选择营养教育+饮食，然后依次向上晋级选择饮食+口服营养补充（ONS）、完全肠内营养（TEN）、部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）、完全肠外营养（TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足50%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。
临床营养和加速康复外科有机结合之路，将越走越宽
随着对临床营养和加速康复外科认识不断增多，陈俊强教授认为，当前已经迎来临床营养和加速康复外科有机结合的绝佳时机，主要体现以下几方面：
医患高认知“沃土”：随着医务人员、患者及其家属对临床营养重要性和加速康复外科可行性的认知程度越来越高，在临床工作中开展临床营养治疗和加速康复外科的临床实践越来越顺畅。以广西壮族自治区为例，从2014年开始，通过多年开办学术会议、健康宣教等方式，推广临床营养和加速康复外科的有机结合，截至目前，临床营养、加速康复外科理念的推广和应用已基本渗透广西壮族自治区各家医院。
政府自上而下层层推进：近年来政府对临床营养重视程度也越来越高。2017年国务院办公厅印发《国民营养计划（2017－2030年）》提出建立完善的营养健康制度；2019年10部门联合印发的《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》，将临床营养纳入癌症防治发展板块；今年3月份，国家卫健委发布《临床营养科建设与管理指南(试行)》，要求医疗机构内独立设置开展临床营养诊疗服务的临床营养科。这些都说明国家正在大力推进临床营养发展。
科研不断深入：越来越多的研究者参与到临床营养和加速康复外科研究中，这对临床营养的推广和加速康复外科的应用起到了积极的推动作用，并且在一定上也能够解决临床实践中的新问题，有利于两者更好的融合。
符合患者需求的营养制剂增多：随着营养产品不断商品化，国内外符合患者需求的营养制剂逐渐增多，更具有针对性，更符合患者实际需求，比如适合肿瘤患者的特医食品可满足患者营养免疫的个性化需要，在使用方面，储存和操作更加便捷等，这也意味着医患将会有更多更好的选择。
综上，临床营养和加速康复外科推行氛围环境越来越好，未来在广大的医务人员共同推动下，临床营养与加速康复外科的有机融合之路，将越走越宽。
七大战略性策略构建临床营养学科建设
尽管当下大环境利于临床营养学科的发展，但是在推行发力时，仍需扫清现存的“障碍”，方能趁势冲上“云霄”。陈俊强教授表示，从一名普外医生、一名临床营养从业者及医院院长管理者的角度来看，临床营养科建设需从以下几个方面着手：
人才团队建设：从学科建设的战略性思维出发，首先要牢牢把握人才团队建设这个核心，来夯实临床营养学科发展的基础，同时要支持临床营养学科基于学科发展的需要，开展亚专科建设。
支持临床营养学科功能分区的规范化建设：设置医疗膳食配置室、肠内营养配置室、肠外营养配置室，开设营养代谢实验室、营养门诊，甚至包括鼓励临床营养科开设病房。
积极开设临床营养服务：开展临床营养学科的营养咨询服务及营养治疗服务，让临床营养师成为临床医生的“亲密战友”。
强化设备设施建设：为临床营养学科配置必要的设备及部分高精尖设备，紧跟国家推进医院高质量发展布局，将临床营养科纳入其中，打造真正具有战略高度的临床营养科。
加强临床各学科的营养知识培训：当前临床营养整体水平参差不齐，即使在美国各个临床专科比较发达的地区，仍然仅有20%临床专科重视临床营养，在国内这样的问题同样存在且尤为迫切。因此各医疗结构有必要从医院管理层面，从各个学科层面，来加强相关营养知识培训。
重视治疗膳食：很多医院管理者、临床医生对治疗膳食认识不足，其实，很多患者需要相关的治疗膳食，比如肝移植术后患者、G6PD缺乏患者、孕妇等，此外还应积极探索治疗膳食与肠内、外营养的有机结合。
加强临床营养的质量控制：将临床营养学科纳入质量管控，不仅利于改善患者的营养状况，还能提升医疗服务质量，减少医疗费用。国外有研究显示，投入1美元用于营养治疗，可节省约52美元医疗费用，营养治疗在疾病治疗过程中有着“四两拨千金”的效果。
