宿迁汽车站出站通道，非常显眼的广告位上，喷绘着“江苏省人民医院分院宿迁市第一人民医院”的字样。整个广告的主体，就是医院气派的新大楼。2017年8月25日，《中国医院院长》杂志记者在宿迁汽车站刚一下车就留意到了这家医院的广告。
这家医院自六七年前规划修建开始，就已经多次“上过头条”。医院位于离车站并不远的黄河故道边，除了气派的医疗楼，还有两栋供优秀人才使用的专家楼。
去年7月19日，恰好在江苏省宿迁市建市20周年的特殊日子，宿迁市第一人民医院正式开业运行，开业当天的庆典上，宿迁市委书记魏国强说，这家公立医院的开业将“补齐拉长宿迁优质医疗资源的短板，引领带动民营医院共同发展”。
话出有因。在这家医院开业之前，整个宿迁市已经十多年没有一家上规模的公立医院。这样特殊的区域医疗市场格局，跟中国大部分地市形成巨大的反差。
2000年前后，时任宿迁市委书记的仇和，开始在宿迁推行最彻底的医疗市场化改革——以“卖光公立医院”为特征的宿迁医改，一举成名天下知。
在“卖光式改革”数年之后，宿迁医改在2011年前后又峰回路转——当地政府要重建一家公立医院的消息逐渐传开，成为宿迁医改进程中的又一件大事。
而就在这家“独苗”公立医院开业前，前一轮市场化改革的主导者仇和，竟然在云南落马。
舆论的焦点，似乎从来就没法离开宿迁。
然而，抛开汹涌的舆论，2003年最彻底市场化改革以来，宿迁医疗市场生态格局到底在如何演化？
市场化改革初启动
二十多年前，宿迁、沭阳、泗阳、泗洪四县从江苏省淮安市划分出来，组建成新的宿迁市。四个底子薄的县，组合成一个同样底子薄的地级市。跟很多地市一样，除了面临国有企业改革和职工下岗的巨大压力，宿迁地区的医院、学校等事业单位的人员也纷纷抱怨收入低下，出现过一波小规模的人员流动。
当时，我国居民收入增长有限，基本医保也未建立，居民医疗消费大规模释放时代还未到来。大部分地区，医疗行业从业者收入并不乐观。东部沿海一部分先富起来的地区，正在拉大收入差距。
人心不安，纷纷思变，这在当时也是一种较为普遍的情况。一位在那个时候离开公立医院南下的医生曾告诉《中国医院院长》，自己在2000年前后离开医院时，医院的停车场几乎都要长草了。为了挽救医院，一些医院纷纷开始搞副业，有些医院甚至以养奶牛来“养医”。
面临着这样的危机，宿迁市选择了一条非常彻底的改革路线，把医院、学校推向市场化，让他们自谋出路求发展。这一轮改革的主导者就是大名鼎鼎的仇和。
1999年前后，宿迁推行“医防分开”改革，把旧的乡镇卫生院人员分流：一部分人员进入防保所，拿着政府乡镇卫生院的牌子，继续负责公共卫生和疾病防治，由政府财政扶持。当时，宿迁市有一个标准，大概是每一万人保留1人到1.5人的编制，分流到这一块。
另外一部分人则分流进入乡镇医院，主要提供临床医疗服务，同时鼓励引入社会资本改制收购乡镇医院。同时，仇和鼓励乡镇医生自办小型医院。这样一改就等于把乡镇医生推向了市场，很多镇子上就出现了两家私营乡镇医院。
一个旧的乡镇卫生院，在宿迁被拆分成防保所和乡镇医院，防保所后来改名为乡镇卫生院。这波改革潮流被称为“一乡两院”改革，一家是乡镇卫生院，一家是乡镇医院。
更重要的是，数百家乡镇卫生院的改制，大张旗鼓释放出市场化改革和社会资本办医的信号。
2000年5月成立的沭阳仁慈医院，就是由沭阳县人民医院十多位中青年骨干医生离职创办的。医院开业当年，他们就创造收入300多万元，这在当时算是很不错的表现。看到了医疗市场的前景，沭阳仁慈医院管理层谋划收购本地原有的公立医院，扩大经营。2002年，他们就曾参与到沭阳县中医院的改制收购中。
沭阳县仁慈医院是宿迁医改中最早由医生自己创业成立的一家民营医院。政策已经放开，最早下海的医生也尝到了甜头。于是，当地主要医院的业务骨干纷纷离职自办医院，或者参股民营医院，自己当“老板”。
2002年10月份，宿迁市人民医院ICU主任韩炳智，和医院十多位业务骨干从医院离职。宿迁市人民医院是宿迁地区实力最强的一家公立医院。这些离职的医生，在市区租了国有单位闲置的办公楼，以共同持股的模式，创办了如今的宿迁钟吾医院。
钟吾医院运行到2003年下半年，韩炳智和同事就发现，租的地方似乎太小了，100张床位已经不够用了，人力也不够用。他们开始规划，在工业新区厦门路一带拿下一块地，新建完全属于医生自己的新医院。
市场由乱到治
宿迁市的医院改制从乡镇卫生院入手，大致遵循着“从小到大”的路径。不过，公立医院毕竟运行几十年，船大难掉头，要花一段时间才能理顺。如当时沭阳县中医院的改制一度来去好几回，2002年开始，前前后后两三年才完成，最终以员工集体持股收官。
尽管改制过程迟缓，不过随着部分业务骨干大面积离职，部分公立医院在等待改制过程中慢慢出现运营危机。
当时，代表着宿迁市最大规模与最高水平的宿迁市人民医院，有床位五六百张，随着部分骨干医生的离开，住院患者只能收到300多人。“医生早晨看完病以后没事可干”，管理也开始松懈。这股颓势持续到2003年7月，宿迁市政府引入金陵药业、南京鼓楼医院共同持股。
医院改制完成以后，“银行账面资金仅有13万元，急需支付的款项有当月在职职工、退休职工工资200余万元”，“占用”各种费用“合计9360万元”。医院改制前后运行的困局可见一斑。南京大学医院管理研究所所长丁义涛2017年上半年完成的一份宿迁市人民医院发展的调研报告（以下简称《调研报告》），提到当时改制前后的情况。
改制后的很长一段时间，南京鼓楼医院派遣部分专家到医院出诊和手术，带教年轻医生，帮扶医院的发展。
骨干医生流动带来的医院运行危机，沭阳县人民医院也经历过。医院董事长周业庭就提到，“改革了以后，医疗机构增加了，但是卫生人才队伍总量并没有增加。这就把我们人民医院的人才队伍稀释掉了。医生都不停的出去办医院，有的科室甚至只剩1个医生了”。
这一时期的乱局中，也不排除一些宿迁的医生流失到外地去。而且，在改革进行的过程中，恰逢政府在执业医师考核和注册方面管理趋严。宿迁医疗卫生人才队伍一度出现明显下滑趋势。周业庭曾经撰文指出，2000年宿迁市千人拥有卫生技术员数为1.89人，2001年为1.92人，较2000年略有增长；不过，到了2002年和2003年，这一数字反而降低为1.47人、1.44人，直到2006年以后才逐渐恢复到2000年的水平。
另外，乡镇医院改制的过程中，资方来源比较复杂，来自不同行业，部分医院医院股权频繁易手。而且，随着医院增加，宿迁医疗市场竞争激烈，招徕患者的时候医院各出奇招，甚至有所谓“看病送鸡蛋”的点子。一些人也曾据此批评宿迁医改的“乱象”。
就这样，到2006年间，“宿迁陆陆续续对全市124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，把单一的公立医院改造为合伙制、股份制、独资等多种医疗主体”。
其实，地方政府并未完全退出医疗服务提供市场，在多家医院还保留着一定股份。除了前述的宿迁市人民医院，还有其他一些医院。泗阳县人民医院迟至2006年底才最后完成改制，卫生部门代表地方政府在医院还持有部分股份，尽管公司控股股东多次变更，但是卫生部门持股比例如今依然是22.73%。
不过，整个宿迁地区，规模较大的乡镇医院和县市医院都已经全部改制，只剩下一些规模极小的公立医院。比如，沭阳县妇女保健院、沭阳县皮肤病防治医院依然是公立，泗洪县还有一家农垦系统的职工医院等等。不过，这些仅剩的小型公立医院，在宿迁当地医疗市场所在比例非常小。
随着乡镇医院和公立医院改制一家家完成，宿迁医疗市场的混乱局面也慢慢开始趋于稳定下来。
扶持民营医院发展
2006年前后，宿迁主要医院改制基本完成，国家基本医保制度建立已经呼之欲出，沭阳县还在当年遴选为新农合试点县之一。全民医保的时代即将到来。
随着基本医保的建立，居民医疗消费释放，医疗行业进入发展高峰期。因为宿迁的医院几乎都是民营性质，民营医院只要符合规定并且提出申请，基本都能拿到医保定点资格。这与外地社会资本办医情况也形成巨大的反差——全国大部分地区民营医院申请医保定点资质至今仍然困难重重。
另外，宿迁医院注册环境也比较开放。“社会资本来投资办医，只要合法，宿迁都欢迎。”宿迁市卫生计生委副主任程崇高指出，“社会资本在宿迁可以收购、参股医院；也可以自建医院，打造自己的品牌。正是因为改革到位，社会资本办医有出口，宿迁地区反而没有外地屡禁不止的科室承包问题。”
在较为宽松的办医政策下，宿迁的民营医院数量一直在增加。2003年，宿迁当地医院数量134家，逐渐增加到2011年顶峰期的244家。最近几年，宿迁医院数量慢慢回落，维持在230家上下，2015年数量是231家，投资似乎逐渐趋于理性。
而且，为了鼓励民营医院发展，宿迁地方政府甚至变通人事管理制度，让民营医院部分职工享受到所谓“事业编待遇”。“医院招聘的员工达到编办、人社局设定的特定标准，地方政府就给其事业编待遇，低于标准就只能是企业编待遇”。
中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏告诉《中国医院院长》，宿迁的所谓事业编待遇比较特殊，“在宿迁市内编制无用，调到外地作为编内职工外调”。
而且，医院掏钱给这类员工上保险，与事业单位同样的标准，宿迁当地医院通俗称之为“事业险”。
另外，地方政府在卫生事业上的财政投入其实也一直都有，没有因为改制为民营医院就停止。程崇高指出，“政府的指导思想，医院改制并不能说就是为了卸包袱，还是希望医院发展好”。
2005年，宿迁市中医院进行股份制改造，中医院成立董事会，员工持股，宿豫区政府也保留一定股份，实行公助民营。地方政府财政部门持续有资金投入，2007年医院在新址重建也获得了政府的支持。
“医院发展需要钱，政府财政一直在支持，甚至支持其融资借贷。政府的支持越来越多，原来的股东也偿还不起了，政府慢慢就把债转成股。”程崇高说道。
如今，地方政府对宿迁市中医院的股份已经超过九成，一些小股东已经逐渐退出，医院的管理层慢慢也都由政府派员担任。因为政府投资的扶持，医院发展有相当水平，在宿迁城区业务规模一度仅次于宿迁市人民医院。2012年，医院新楼开业后，当年收入就翻了一番。
而且，政府为了区域经济发展，需要民营医院的配合，也会给予民营医院一定支持。沭阳县在城市化进程中，城区面积不断扩大，医疗资源配置需要跟上。地方政府就协商沭阳县人民医院，希望医院往城市新区搬迁。为此，政府甚至愿意出面为其提供迁建的贷款担保。拿到政府担保的贷款，医院再自筹一部分，趁机将床位规模扩张了将近一倍，让医院面貌焕然一新。
“尽管医院已经改制了，2003年到2010年期间，我们在政府那里享受到的还是跟公立医院一样的待遇。”当地一家医院院长告诉记者。
重建公立医院
2011年前后，宿迁市政府有意重建一家新公立医院的消息传出，也确实让一部分民营医院产生了想法。
一直以来，政府对公立医院都有各种财政补贴。而在宿迁公立医院纷纷改制之后，央省两级政府对当地医疗机构的直接补贴，却似乎有“绕道走”的情况。
到了2009年前后，国家新医改方案渐渐明晰，政府进一步加大了对公立医院的财政补贴。过去政府财力有限，上级政府对医疗投入多少地方政府也不甚在意；然而在国家加大投入之后，如果没有公立医院就会吃亏，地方政府一旦留意到，自然希望改变这一局面。
当时有媒体甚至披露，宿迁历年少拿到财政投入超过6亿元。因此，重建公立医院，承接上级政府财政补贴，媒体报道认为与此有关。
除此之外，重建公立医院也与当时宿迁的医疗市场环境有关。随着医疗消费的释放，国内地市级公立医院在基本医保建立后纷纷开始大扩张，床位规模近乎倍增到三四千张，经营指标也跟着飙增，纷纷冲刺三甲评审。虽然很多地方属于无序扩张，但是确实构成一种医疗市场的大环境。
相比之下，宿迁当地至今没有一家三甲医院。江苏省内，与宿迁同期建市的泰州，早有医院拿下了三甲资质。
当时，宿迁最有资格竞争三甲的医院就是宿迁市人民医院。改制前，在江苏省同级别地市级医院中，它是唯一一家二乙医院，底子还是一家苏北地区的县级医院。尽管医院改制过程中骨干流失，医院在金陵药业和南京鼓楼医院的拉抬下，床位规模其实也翻了一番，达到1500张。
不过，这样的规模跟其他地市部分大扩张的医院相比来说略微偏小。医院控股股东金陵药业是上市国有企业，为了对股东和股民负责，决策严谨——在抓住机会扩张医院规模的问题上，自然会慢于政府约束长期不足的公立医院。
因为到大医院看病难，宿迁当地的老百姓在网络上的抱怨自然也不少。在分级诊疗体系并不完善的情况下，这种抱怨其实并不完全理性，但是把压力抛给了地方政府决策者。地方政府希望“扩大优质医疗资源的有效供给”，“民营医院没有能力继续放大优质医疗资源”；“建一个大型医院是为了给民营医院做表率，做示范，做对照”。
这样的观点还可见于宿迁市“十三五”卫生发展规划：“全市还缺少高等级的综合性医疗服务机构”，“对农村地区的辐射和带动能力不强，特别是市对县级的高端医疗服务承接能力差距较大”。
地方政府对于区域经济发展、卫生资源配置、医改等具体事务有着整体规划的职责。于是，在这样的一种大背景下，宿迁市做出重建公立医院的决策。新的公立医院不仅员工有编制，而且体量庞大，规划床位近2000张，投资规模超过20亿元。这样的大手笔，谨慎的社会资本确实做不到。
因此，市区民营医院有一些员工离职，转到这家新建的公立医院。宿迁市第一人民医院在区域市场引起的波动，让周边地区的民营医院都感到压力巨大。
因为新建公立医院有编制，宿迁市人民医院打算在“事业编待遇”留人之外，规划引入企业年金，进一步提升优秀人才的待遇。
较为良性的市场
尽管宿迁地方政府抱怨本地民营医院没能“放大优质资源”，实际上宿迁医疗市场也有其较为良性的一方面。
苏北的宿迁和淮安两个地市，宿迁的人口规模还略大于淮安。宿迁市人民医院2016年门急诊是98万人次，同级别的淮安市第一人民医院2016年门急诊量则高达180万人次。当然，在东北沿海地区地市公立医院来说，淮安第一人民医院的门急诊量其实也不算大。
收入规模上，即使领跑宿迁当地众多民营医院，宿迁市人民医院收入才有望在2017年突破10亿元。在东部沿海地市，与宿迁市人民医院同级别的市级医院，如今收入规模动辄二三十亿元上下，一超独霸格局让区域内小型医院遭遇发展瓶颈。
宿迁的医疗市场，有领跑者而无巨无霸，主要是医院之间的规模和收入一直以来差距就不大。宿迁市人民医院的规模偏小，也是当地市场格局决定，并不是坏事。反而，在分级诊疗体系建设中，业内专家忧心大医院无序扩张会让问题更复杂，宿迁不存在这样的问题。
宿迁辖下的沭阳县，县人民医院和县中医院两家民营医院在当地医疗市场激烈竞争，多年下来几乎平分秋色。中国社会科学院公共政策研究中心付明卫提供的数据显示，沭阳县中医院2013年总诊疗人次在沭阳占比为8.58%，沭阳县人民医院则为7.24%，即使排在两家医院后面的部分二级医院的占比数字其实也不差。
其实，在宿迁以外的绝大部分地区，公立医院占据着市场主导地位，人民医院因为政府的政策偏向和传统优势，在业务量、收入规模等指标上往往可能是本地中医院的数倍。
沭阳县具有江苏省管县试点政策的优势，而且沭阳本地的人口基数大，沭阳县人民医院和沭阳县中医院近两年的收入水平都在五六亿元左右，其实也有追赶宿迁市区部分医院的潜力。
因为发展势头不错，沭阳县两家大医院如今已经双双晋升为“三乙”。沭阳县中医院并不满足与三乙中医医院的资质，目前正在申请JCI认证，对于医院管理和发展有更高的期待。
沭阳两家大型医院竞争激烈，患者其实是获利的。两家医院在不同院区、车站都有免费班车接送、转运患者，让患者看病享受到更多的便利。付明卫指出，同样是掏钱看病，宿迁以外很多地区，患者并没有这样的“额外福利”。
而且，这样的竞争也让沭阳的患者在看病费用上得到了实惠。宿迁市人社局提供的城镇职工医保数据显示，沭阳县城镇职工医保2016年两家三级医院的手术平均费用，低于宿迁市三级医院的平均水平的12752元，而且仅有沭阳的三级医院低于这一水平。
而且，宿迁人社局姚清等人撰写的《宿迁城镇职工医保运行分析报告》也显示，即使追溯到2013年，沭阳职保患者住院均次费用在宿迁3县2区中排名中，连续数年维持在9000多元的水平，而且一直都是偏后的。
同期，根据国家卫生计生委公布的数据，2016年全国三级公立医院人均住院费用为12847.6元。宿迁城职保住院平均水平略低于全国平均水平，沭阳的两家三级医院水平则远低于全国水平。
民营医院占主导地位的宿迁，医疗费用水平并不比外地更贵，这也是持续跟踪宿迁医改的朱恒鹏教授一直坚持的观点。
而且他进一步补充道，三级医院收入在全市医疗机构收入中的占比一直下滑，从2008年的40%下降到31%，证明宿迁分级诊疗体系建设也好于外地（图2）。
医院正在分化
不过，随着宿迁区域医疗市场的变化，这样的平衡局面也在发生变化。
钟吾医院2007年搬迁到新医院，床位逐渐扩张到五六百张，还顺利拿下“二甲”资质。经过十多年的发展，钟吾医院在宿迁市区很多居民心目中，“有一批老专家”，因此在当地部分患者中落下较好的口碑。
因此，钟吾医院业务成长一直也很不错。在相当长的一段时期，钟吾医院都是宿迁市区业务规模、收入规模第二大的医院，位于宿迁市人民医院之后。
不过，医院的经营者最近三五年似乎并不轻松。宿迁市宿豫区政府控股的宿迁市中医院发展势头不错，一直追赶着钟吾医院。最大的压力则来自市政府全力扶持的宿迁市第一人民医院。
在医疗市场成长期，医院的规模如果上不去，很可能就会跟同行甩开。就在宿迁市第一人民的新建过程中，宿迁的众多民营医院也希望适度扩大规模。而且，宿迁当地一些大型民营医院也有意去收购周边的乡镇医院，把触角延伸到基层，扩展自己的辐射范围，吸引患者。
宿迁人社部门在分析2016年医保基金控费压力时，也注意到本地医院的扩张趋势，“由于宿迁市第一人民医院的成立，其体量较大；加之最近两年，市区主要二级医院纷纷投入建设新大楼，患者数量和医保费用增长明显”。
这一波扩张肯定会加剧宿迁民营医院的分化。
民营医院建设和发展需要投资，基础建设、添置设备、人力扩张都需要钱。因为非营利性医院很难从银行借贷，宿迁部分民营医院近年来把注册性质改为营利性。不过，这个过程首先就要向税务部门补缴一部分利税，而且以后每年都要上缴税收。还没借到贷款就要先支出一大笔钱，民营医院经营者很是伤脑筋。
为了发展，宿迁不少民营医院都有“养医”的副业。部分民营医院为了筹资甚至参与到民间集资，从散户手中借钱，承诺高额利息。这些筹集来的钱部分有用于医院发展，也不排除用于副业发展，本意或许是用于未来的发展。不过，一旦经营管理不善，可能就会被“反噬”。
宿迁市工人医院此前是一家企业医院，改制后发展还算不错。2009年开始，宿迁市工人医院以“建设新院、购买新设备”等为名，从社会上集资总额超过9亿元。医院靠着这笔钱，收购多家乡镇医院、购置医疗设备等，甚至还收购了一家本地药企。另外，医院经营者相中宿迁市中心一家烂尾的酒店，地理位置很好，将其盘下改造成为医院，2014年顺利完成搬迁。
2015年4月，医院因无法还本付息而事发，随后在宿迁当地居民中造成恐慌。当地政府紧急介入，医院管理层被调查。债权人追讨无门，只能寄望医院正常运转慢慢收回本金。政府派出的工作小组事发进入医院，勉强维持着医院的运营。
实际上，风波冲击的不仅仅是这一家医院。因为类似的经营不慎，部分民营医院的长期发展堪忧。
为了医院的长远发展，2012年钟吾医院选择引入复星集团的战略投资。一些公开报道指出，复星投资占有医院超过50%的股份。韩炳智告诉《中国医院院长》，引入复星战略投资集中股权旨在解决医院发展的两个问题，医院发展越来越需要资本的投入，资本规模较小的民营医院不具有这一能力；合伙制股权分散，决策太慢，医疗市场竞争激烈，机会稍纵即逝。
在地方政府支持下，钟吾医院拿下宿迁肿瘤医院的资质，项目建设也写入政府规划。在复星集团支持下，医院拿到融资，医院的基建已经接近尾声，未来一两年或将投入运行，医院的床位规模将会达到九百张。
面对医院发展融资难的问题，韩炳智觉得还希望政府的政策放开，要么改改“非营利性医院不准分红”的规矩，要么压缩营利性医院的所得税率，激励投资者；否则，自筹资金发展的民营医院，无法跟不交税的公立医院竞争。
周业庭也指出，民营医院在宿迁除了没有公立医院的资质，做得都是和公立医院的事，所得税的税率应该降下来一点。
