三级查房制度历来都是医疗质量安全的核心制度之一。国家卫生计生委2016年发布的《医疗质量管理办法》中，三级查房制度排在18项核心制度第二位。但是，作为“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度”，三级查房制度近来却受到行业的质疑与讨论。业内此前讨论多聚焦于对制度的完善和流程的改造，并没有提出推倒重来的思路。

此次，王辰不但给出了取消三级查房制度的充分理由，关键还给出了破旧立新的方法和路径。这不能不让行业重新认识和思考现有制度——既然弊端显而易见，到底要不要改，怎么改，有没有更好的方法适用实际情况？

 

    三级查房制度被认为是各级医师对住院患者进行医疗工作的日常行为，是必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，同时也是培养年轻医师的主要途径。目前，从国家层面到地方管理部门再到医院，基本对三级查房形成了制度和流程方面的共识。

在三级查房中，科主任、(副)主任医师每周查房1～2次，主治医师每日查房一次，住院医师对所管患者每日至少查房一次，上午、下午下班前各巡视一次和晚查房一次。在临床科室的整个医疗活动中，三级医师查房制度也就是三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师对主治医师的诊疗工作负责。

王辰认为，这种制度是不科学的，有悖于国际通行做法。这种制度导致的结果就是医疗责任主体不清，将有经验的高年资医生“悬置”：导致患者不能直接看上高年资医生，高年资医生也难以直接与患者接触，会影响对患者的直接观察和临床经验积累，延迟青年医生独立诊疗的年限。这对临床医生队伍的成长非常不利，从整体上降低了中国临床界的医疗能力。

在王辰看来，更为要紧的是，三级医师查房制度将患者的首诊和密切接触的权力让渡给医疗经验并不丰富的医师，这实际上是对患者的不负责。也就是说，三级查房制度把住院医师作为住院诊疗中必备的层级，而住院医师在能力和经验上都有欠缺，很难保证医疗质量。

北京朝阳医院房颤中心副主任田颖完全赞同王辰的观点。她在接受《中国医院院长》采访时表示，在曾经的时代，医院分科并不明确，三甲医院有各种住院医师轮转，需要集体查房。现在住院医师主要负责写病历，并没有在真正意义上管理患者，因此，没有必要将其设为三级中的一级。此外，限定主治医师、主任医师什么时候查房、查房多少次也是很奇怪的现象。

“每个医生都要了解患者的情况，应该根据患者的病情和实际情况按需查房，而不是规定一三五查房，二四就不管了。这是一个问题。”田颖说。

中国三级医师查房制度是在经验医学的基础上建立起来的，三级医师查房要求住院医师、主治医师、副主任（主任）医师由低到高逐级服从，这种模式崇尚上级医师意见或经验的权威性，而忽视了客观证据的价值。阿特利康放疗医生集团创始人之一赵志强表示，不少医院将三级查房简单理解为行政主任查房，这就不能排除会发生行政干预临床的现象。当一个医疗学科最高决策权形成垄断时，就可能会出现个别医生主导治疗的情况，在各种因素影响下的医疗方案也未必是最佳方案，对患者的高质量诊疗诉求以及下级医务人员水平的提升等大为不利。

    由低到高逐级服从也意味着上级医师应当为下级医师的医疗行为负责。但由于责任层次太多，上级医师不可能全程跟踪下级医师，也就难以对下级医师行为负责。当出现医疗纠纷时，责任界定很困难，并有可能引发内部冲突，这样必然导致三级查房流于形式，缺乏责任心，与制度设计的初衷相悖。有专家指出，三级医师查房制度沦为医院执行较差的核心制度之一，原因就在这里。

据了解，目前三级查房中普遍存在以下问题：住院医师采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征；上级医师知识面不宽，把关不严，对疾病的诊断治疗不细心；科主任等领导“外事”活动较多，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致查房流于形式。

尽管三级查房存在不少问题，但上海市徐汇区中心医院院长朱福认为其仍有存在的合理性。“三级查房制度这么多年过来，不单纯是一个制度，而是基于国家对医生的培养制度形成的，反映了医生成长和培养的过程。”朱福对《中国医院院长》表示，患者不可能直接越过下级医生直接找主治或副高以上的医生，因为患者太多了，医生很少，这样也没有办法培养下级医生。

 

主诊医师负责制启航

有破有立，王辰给三级查房开出的处方是主诊医师负责制(Attending In Charge)（图1）。这是国际上通行的做法。

主诊医师负责制普遍定义为：由1名Attending（具有副主任医师以上资格）、1～2名fellow（主治医师以上）、数名resident（住院医师）组成的医疗小组（medical team）全面负责患者从门诊到住院、手术、会诊和随访的全诊疗过程。国内公认的最早实行主诊医师负责制的医院为浙江邵逸夫医院，之后上海长海医院、绍兴市人民医院等也做了大力度的尝试和探索。

    中日医院于2016年8月1日开始在消化内科、心内科、胸外科、心外科四科试点主诊医师负责制，9月1日全院推行。中日医院医务处副处长应娇茜介绍，中日医院10张床位配备一个主诊医师，由主诊医师组建团队，团队内包括主治医师、住院医师、实习医生和进修医生，通常4～5个人组成一个团队。

应娇茜说，主诊医师负责制改变了三级查房制度的模式。在三级查房中，副高每周查房1～2次，对患者病情了解不够完整、系统和深入。而在主诊医师负责制下，主诊医师（主要为副高以上医师）必须每天都看到患者，与患者接触的频次大大增加，可以更好地让他们了解患者病情，对诊疗方案提出更完善的建议或根据病情及时作出调整。

目前，中日医院在全院临床科室建立了170个由主诊医师负责的医疗小组。那么问题来了，有些科室高年资医生较多，床位较少，组长如何遴选？有些科室人员梯队尚未建立，没有那么多高年资的医生担任主诊医师怎么办？对于前者，中日医院在制定基本遴选标准的基础上，发挥科主任权力，科室采取公开竞聘的方法开展遴选；对于后者，则采取低职高聘。

“主诊医师负责制强调的核心是要让团队最高水平的医生每天接触到患者，实现对患者更好的看护。而有些团队最好的医生并不一定是副主任医师，可以把主治医师提到主诊医师的位置。”应娇茜对《中国医院院长》说，主诊医师负责制并不是圈定了副主任以上的医师，而是强调医疗责任的主体在医生执行力上。

赵志强认为，主诊医师负责制意味着分权，毕竟医疗决策权是医生最核心的权力。应娇茜也坦言，主诊医师负责制意味着把管理患者的权限下放。以前床位是主任说了算，现在都分配到主诊医师下面，意味着科主任对床位的管理不再那么集中，权力被分散。那科主任能干吗？

前期，科主任、高年资医生确实有怀疑、质疑甚至反对。中日医院的做法是明确告知大家，这是大势所趋，不可阻挡。医院反复召开说明会，征求意见，让每个人都找到自己的位置。实际上，中日医院推行主诊医师负责制重点强调的是科主任的领导作用。

    “科室医疗小组怎么分，医院层面只提出指导性意见，制定人事遴选标准、红线标准和退出标准，具体中间的过程，我们不参与，小组如何划分仍由科主任掌控。Attending的权限不能超越科主任。”应娇茜直言，强调科主任的领导是能把这件事做成的关键。

在中日医院的实践中，推行主诊医师负责制很重要的配套措施是床位全院调配管理和护理垂直管理，这为主诊医师行医提供了相应平台支持。

中日医院主诊医师负责制经历了从抵触、接受到理解、支持的过程。随着制度的不断落实，中日医院整体运行效率也在发生变化。现在普通医生比较支持这项改革，更加积极地管理患者，积极出门诊。自2016年下半年推行以来，医院门诊量、手术量、出院量等都有明显上升。

现在中日医院三级查房制度仍在进行，作为卫生主管部门发布的核心制度，医院没有权力不执行，但中日医院同时也在强力推行主诊医师负责制。“制度不合理可以去完善，主诊医师负责制就是对三级查房制度的完善。”应娇茜说。

 

主诊医师负责制可以作为三级查房的有力补充，但对绝大多数公立医院来说，这项制度实行起来还有不小难度。

2013年，北京市医管局曾要求当年底市属公立医院全面推行主诊医师负责制，但最终不了了之。“某些医院实行了主诊医师负责制，但也仅仅是把‘主治’换成了‘主诊’，跟原来没有任何区别。”田颖说，高年资的医生要全盘管理整个科室或者病房，因此，主诊医师负责制很难推行。即便推行了主诊医师负责制，主诊医师上面还有更高年资的上级医生，查房中可能由于双方专业不同而意见相左，这就让住院医师很为难——到底该听谁的？这也是这项制度很难推行的一个重要原因。

还有一点是，由于现在分科越来越细，一个高年资的医生可能对学科的某个分支研究得特别深、特别远，但未必了解其他子专业或者亚专业。这样一来，一个不全面的医生就很难治疗一个可能合并着很多其他疾病的患者。这时单独的主诊医师负责制就很难推行。

田颖分析说，这就是为什么国外的医生要经过长时间的培训。国外医生首先要有全科医生的水平，然后再进行专科学习，这样才能全面掌握患者病情。而且国外多推行多学科，甚至亚专科的MDT，这有助于医生掌握更全面的学科技术和知识。

朱福也认为，在西方的培养模式下，医生拿到证时已相当于中国主治或副高级别。中国的住培推行不久，专培也刚启动，随着中国医生培养制度跟西方接轨，主诊医师负责制会成为主流方向，但现在时机还不成熟，只适合在个别大医院探索试点。

赵志强则表示，理论上讲，目前所有医疗机构都可以推行主诊医师负责制（主诊医师负责制下的医疗查房制度），尤其是技术力量雄厚的医疗学科。但需要落实副高以上专家的薪酬制度和考核制度，落实行政主任的责权利考核制度，落实主诊医师选拔制度和绩效考核制度。

实际上，中日医院正是通过一系列制度来保障主诊医师负责制正常运行。应娇茜表示，主诊医师负责制某种程度上颠覆了以往的管理模式，因此，管理层首先要有足够的意志力和决心去做这项工作。中层要有执行力，医务处要制定可行的计划和流程，协调医院其他部门共同推进。垂直管理到每一个组以后，势必要把医生的薪酬待遇细化到每个组，这对医院绩效部门来讲是巨大的考验。同时，人事部门要定人员标准，压力也很大。而护理部要做护理垂直管理和护理同质化。

推行主诊医师负责制难度不小，但一些医院已经做了适当的改革去规避三级查房的不足。无锡市第二人民医院并没有彻底废弃“三级查房”制度，而是进行了重大变革，突出了主诊医师负责制的特点，强调患者住院的医疗问题一般均由高年资的主治医师和正、副高级职称医师担任的主诊医师进行查房决定和处理。这体现了医疗行为“责、权、利”的统一性和相关性。此外，还每周进行一次科主任大查房，作为医疗质量的监督把关和教学指导，对主诊医师负责制进行补充与完善。

    北京清华长庚医院与三级查房制度对接的方法是，每个专科以主诊医师带着一个住院医师组成一个医疗小组，这是一级和二级。三级则采用团队的办法，整个科室针对疑难复杂的病例给出建议。团队的方式解决了田颖所说的学科细分后单一主诊医师难以面对合并多种疾病患者的问题。