在“十三五”医改规划中，分级诊疗作为首要任务，可见其已势在必行。有一句话叫“三分制度，七分执行”。对于呼声之高的分级诊疗，也有不少医院在探索执行。然而，各级医疗机构间真正实现分级诊疗非一朝一夕之事。
目前，有的医院还处于前分级诊疗时代，有些医院已行走于分级诊疗路上，那么，三级医院如何进入分级诊疗时代呢？在第八届医院职业化管理研讨会上，医改、医保支付政策专家以及来自医院的优秀管理者，就分级诊疗落地进行了政策解读、经验分享，提出了不少可行性建议。
如何进入分级诊疗时代
自2009年至今，分级诊疗相关政策不断演进，即要实现上下互动、双向转诊、急慢分治的体系。落地分级诊疗，各级医疗机构都面临着极大的挑战。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰，作为分级诊疗政策制定的参与者之一，把分级诊疗看得很透彻。他认为其中有四个精髓：其一，需要明确各层级医疗机构定位，这是基础；其二，以患者为中心的医疗机构之间应建立分工合作机制，这是核心；其三，坚持自愿原则；其四，要想分级诊疗逐步深入并能持续，长久之计是及时出台配套政策，把握好机制转变和利益平衡这个关键点。
随着呼声增高，分级诊疗的推行对各级医疗机构既是机遇又是挑战。作为三级医院应如何顺势而为呢？“分级诊疗是医院必须跨过的一道坎，与其被动调整，不如主动出击。”王虎峰在演讲时说。
分级诊疗实施对三级医院就诊患者“质”和“量”均会产生影响。王虎峰分析，在“量”上，通过患者分流，三级医院就诊患者数量减少；在“质”上，患者病源、病种结构发生变化。三级医院若主动调整，会出现疑难重症增加，常见多发病少的格局，对医院运行的冲击不大；若三级医院被动调整，可能会出现疑难重症和常见病多发病均减少的局面。
目前，不同医院的步调有所不同。王虎峰表示，多数医院处于前分级诊疗时代，只要跨过分级诊疗这道坎，才能进入后分级诊疗时代。
在王虎峰眼里，还处于前分级诊疗时代的医院，各方面的表现是这样的：面对分级诊疗，领导班子持抵触变革的态度；仍以传统模式进行绩效考核，未加入分级诊疗相关指标；病种结构仍以多发病、常见病为主，未经过优化。
而处于后分级诊疗时代的医院，医院领导班子选择主动变革适应分级诊疗，加入疑难病种等相关绩效考核指标，医院的病种结构逐渐优化，疑难杂病渐增。
基层接不住，医院放不下，患者不乐意一直是大家公认的分级诊疗落地的瓶颈。从事分级诊疗制度研究的王虎峰大致归纳了分级诊疗制度的实施路径：各地可根据实际情况拟定实施分级诊疗的病种目录；形成细化的转诊标准；建立各种类型的医联体组织，制定配套的财政、医保等政策；重新梳理并调整卫生部门对医疗机构的绩效考核标准，改变以门诊量、住院量论英雄的评价体系；发挥“互联网+”、信息技术、云技术、大数据等在构建分级诊疗体系中的信息化引导作用。
在此过程中，大型公立医院在促进分级诊疗中起着举足轻重的作用。在南方医科大学南方医院院长谭剑看来，大医院拥有的稀缺医疗资源要好钢用在刀刃上，重点诊治疑难重症疾病，在临床、科研、教学上起引领作用，担负起社会责任。
各地探索成“他山之石”
分级诊疗须克服的难题是医院是否放得下，基层是否接得住，患者是否乐意去。作为既有利于医疗资源上下贯通，又能提升医疗服务体系整体效能的医联体，被各地青睐。李克强总理也曾表示，以医联体之“通”，破解群众看病之“痛”。
各地探索中，不少具有实用性、创新性和可复制性的方法论和特色思路脱颖而出。
浙江省人民医院：“1+1+N”模式
浙江省启动了“医学人才下沉、城市医院下沉，提升县域医疗卫生机构服务能力、提升群众满意率”的“双下沉、两提升”，以需求导向、问题导向、效果导向，促使基层医院与城市医院形成发展共同体、利益共同体。
浙江省人民医院先后托管了海宁市中心医院、淳安县人民医院、天台县人民医院、桐乡市第一人民医院4家医院，开展“全方位、紧密型”全托管模式。
在这一托管模式下，基层医院的原行政隶属关系、所有权、独立法人地位、公益性质、医疗任务、职工编制和身份等均保持不变，采用了管理委员会领导下的院长负责制。当地政府按照基层医院每年业务收入的1.5%～4%安排专项资金用于支付管理、下派专家的补贴等费用。
“以经济基础为纽带，不同层级医院的协作才能长久。”院长黄东胜表示。
该院在托管分院基础上，建设了三级“医联体”，实现了“1+1+N”模式，如浙人医+海宁分院+卫生院。从三个维度呈现医联体的魅力，在托管医院，实施“双下沉、两提升”；在协作医院，建设紧密型协作医院网络；在社区医院，建设社区医疗协作网。
昆医附一院：基层智慧帮扶
云南省内山峦起伏，交通压力大，体现在医疗资源方面，就呈现出中心城市或区域优质医疗资源高度集中、边缘区域医疗支持则无法获得满足的窘境。昆医附一院借助智慧医疗这一工具，不仅实现了院内的门诊智慧就医、住院智慧诊疗、医院智慧管理，还实现了对基层的智慧帮扶。
院长王昆华表示，该院以昆医附一院为核心，建立基于昆医大医联体云平台的区域病理、影像、心电、检验、会诊中心系统，统一调配管理，借助远程诊断、远程会诊等信息化技术，整合医联体各级医疗机构病理、影像、心电、检验等业务。智慧帮扶纵向延伸到省、市、县、乡、村，横向覆盖主要业务科室，从而全面共享了优质的诊疗资源。
除了智慧帮扶外，在传统帮扶上，该院从医院层面进行针对性帮扶；从科室层面的学科帮扶，建立了心内科联盟和皮肤科联盟；从专家层面的特色帮扶，建立了多个基层专家工作站，建立常见多发病的规范化诊治流程等。
南方医科大学南方医院：渗透式提升
与浙江省人民医院托管不同，南方医科大学南方医院（以下简称“南方医院”）托管的新塘医院，与政府签订了50年的协议。50年内，新塘医院的设备、债权债务，地上、地下建（构）筑物和其他资产的使用权、管理权，新塘医院机构和人员编制，新塘医院的经营、绩效管理权均归南方医院。同时，该院与广州市增城区政府于2015年1月签署合作，建设增城市中心医院。
南方医院联合增城市中心医院、新塘医院和社区卫生服务站构建分工协作、优势互补、连续服务的省县镇村四级医联体。
这一医联体的亮点是南方医院的优异做法渗透到医联体单位，建立了与院本部一致标准的工作制度，推行同质化的医疗技术植入强技术以及统一的文化理念。同时，还建立快速高效的医联体内联动转诊抢救机制强诊疗，多次开展医联体内联合义诊等。
中南大学湘雅医院：全病程服务管理
以医联体为载体，全病程服务管理的探索是中南大学湘雅医院落实分级诊疗的主要举措之一。“全病程管理”是由专业团队涵盖院前准备、院中服务、出院准备、双向转诊、出院随访，对患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。
完成这一管理，得益于该院协作医疗网络建设。该院构建了包含社区居民、社区医院、市县级医院、湘雅医院的四级优质医疗服务体系，建立了协作医疗网络。其中，合作托管了4家医院，省外协作指导20家医院，省内双向转诊、定点指导53家医院，远程医学中心联网医院139家。同时，与24家社区卫生服务中心签订了双向转诊协议。
据副院长雷光华介绍，借助全病程管理平台促进协作医院间信息的互联互通，为患者提供多方式、全程化的闭环管理，实现了全程化管理、延伸化管理、远程化管理、个性化管理；建立了双向转诊全信息化通道、患者全程照护、完整随访数据，从而提升了各级医院运营管理效率、建立了良好的医疗生态体系。
雷光华以2016年度和2015年度作对比，同类疾病的治疗费用较上年降低2.2%、治疗时间较上年降低4.1%，低风险死亡率较上年降低1.01%；各病房下转率明显上升，并维持在6%左右。同时，基层医院在医疗收入、业务量、医疗技术水平方面稳步提升。
无锡市人民医院：以信息化助力
据院长陈卫平介绍，无锡市人民医院院首先将信息化建设覆盖至各个业务领域，构建了包括临床、管理、运营、绩效、科研、服务的医院大数据中心。
信息化不仅支撑了医院精细化管理，也为医联体打下了基础。2015年12月，以无锡市人民医院为核心与16家基层卫生机构组成的医联体率先在无锡市成立。在医联体内部，建设了医联体信息化平台，实现了医疗信息共享、检验设备共享、检查设备共享、远程会诊、双向转诊。
同时，该院还建设了卫生信息共享平台，构建了医院、社区和居民“三位一体”的管理体系，实现由健康到疾病的防控，做到全生命周期的管理。
陈卫平称，大数据与医疗技术及设备的结合，创新了医学诊疗模式，个性化智能化成为可能；运用大数据技术进行筛选、整合、分析，创新医疗管理模式，提供准确行为决策支持；三是创新现行诊疗流程，改善优化就医服务体验。
目前，医联体探索是全国落地分级诊疗最多的形式，各医院的探索可谓殊途同归。然而医联体究竟离分级诊疗有多远？王虎峰认为，还须看医院的患者情况、病种结构以及下转情况等。
分级诊疗正确“打开方式”
在分级诊疗中，医联体扮演着非常重要的角色。王虎峰指出，医联体应达到其应有的承上启下功能，而不应是大医院跑马圈地的花架子。
能为分级诊疗助力的医联体是什么状态？王虎峰在演讲时分享了两个较为成熟的医联体案例，其一是大连医科大学附属第二医院（以下简称“大医二院”）医疗联盟。该院搭建起了以信息化为支撑，纵向贯穿三级医院、二级医院、基层医疗机构，横向覆盖急诊急救、疑难重症诊疗、居民健康管理的多维度三级联动的医联体。
在医疗联盟中，以大医二院及其下属的各院区等三级医院为核心层，实现人、财、物统一管理，医、教、研、信息、后勤实行一体化管理模式；以二级医院为紧密层，以技术和资源共享为纽带呈松散型协作模式；以基层医疗机构为项目层，通过协议加入医疗联盟，形式较为松散，可实现跨地区实时监测心电图，还可通过网络实现技术答疑、交流与会诊等功能。
王虎峰指出，大医二院医疗联盟的亮点是建立了联盟成员参与共治机制，上下级医院都有对游戏规则制定和讨论的权力。同时，大医二院医疗联盟内，患者可以获得尽可能与大医院同质的服务，而且实行内部转诊只收一次门槛费的制度，降低了患者对转诊导致花费增高的顾虑。
其二是厦大附一内分泌糖尿病科的分级诊疗改革。改革前，门诊总人数为514人，专家门诊189人，其中单纯开药56人；普通门诊325人，其中，单纯开药181人。“此时，门诊量虽大，但复诊及开药的多，药占比居高不下，大量诊号被占用，大部分是专家出普通诊，门诊秩序混乱，医生职业荣誉感低。”
该院通过“三师共管”实现了糖尿病的诊治和管理分段化。即专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。
改革后，门诊总数为274人，专家门诊251人，其中单纯开药7人；普通门诊23人，其中单纯开药17人。
针对改革前后的转变，王虎峰解释说，门诊糖尿病患者下降六成，提示“三师共管”引导患者下沉到社区；人均医疗费用增加，提示门诊病人的质量在提高；总住院人数增加的同时糖尿病患者比例下降，提示学科的疾病诊治谱趋向合理。学科也迎来了“平均住院日逐渐下降，药占比逐渐下降，合理诊疗服务费用提升”的良性转变。
“真正实现了分级诊疗当看到这样的改变。”王虎峰直言，大医院做好科研、教学，回归到自身功能定位；专科医生不再忙于开药，回归到急危疑难重症的诊治上；基层医疗机构能力提升，得到老百姓信任。
南方医院副院长谭剑表示，目前，不同级别医院功能定位仍不清晰、提供服务相互交叉、存在利益冲突，尚未建立成熟的分工协作机制；转诊标准不明确，渠道不畅通：上级医院缺乏补偿机制，下转病人动力不足，基层医疗机构收支两条线，诊治动力不足，不符合转诊标准患者人为向上转诊；基层迫切需要一批高素质全科医生人才；各级医疗机构之间缺乏有效沟通，缺乏医疗资源信息共享平台。
黄东胜总结道，做好医联体建设，应选择核心价值观相近、地理位置距离合适、合作基础良好的医疗单位，不能“拉郎配”；建议在政府层面建立合作关系，做好体系建设，明确权利和义务，形成长效机制；“院府合作”更加突出优势资源和政府主导双重效应。
他强调以经济为纽带而非单方奉献；加强医费调控和医保调控，通过拉大距离逐级转诊；统一医联体单位的基本药物目录；可按照总额预付的方式将医保资金打包给医联体；明确医联体内单位的利益分配机制和建立医联体建设目标考核制，达到“连体又连心”。同时，医联体内单位做好制度建设、能力建设、文化的融合以及资源共享、信息联通。
王虎峰指出，在积极引领医联体建设的同时，三级医院应重视内涵式发展，积极配合推进服务价格改革、积极调整病源结构，引领落实分级诊疗政策，并对医院分级诊疗后时代的绩效进行战略性调整。
