5月6日，在第五届中国县市医院论坛主论坛上，来自行业的专家、学者、政府人士、医院管理者与参会者一同就“中国县市医院如何应对新机会、新挑战”从不同视角给予了探讨。

 

“目前医疗保险支付制度改革的最大挑战是：缺法律、缺‘德先生’、缺‘赛先生’。”会上，中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军一语指出当下医疗保险支付制度改革面临的最大挑战。

据悉，医疗保险支付制度就是保证医药服务需方（医疗保险和患者）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法。

在熊先军看来，我国支付制度改革面临着诸多挑战。

一是长久以来学术界对医保支付制度的错误解读和地方实践的名不副实，混淆了基本概念和内涵。比如：把支付方式的变化当做支付制度改革；将总额预算解读为总额预付；有些地方的“按病种付费”实质是基于按项目付费的“按病种限额”……

二是在确定各类付费标准（医保支付价格）时缺乏市场机制要求的民主治理组织构架和运作机制。诸如：行使谈判出价权的买卖双方在现实中分散存在，不能形成团购所需要的买卖主体；从国家到地方不存在一个确保买卖双方公平谈判的机制性平台；也缺乏通过民主机制产生的买卖双方议价代理人……

三是当下的支付制度无法直接对医生薪酬产生影响，依然不能确保改革后的医疗支付制度发挥应有的作用。熊先军强调，目前的总额预算实质为总额预付，在公立医疗机构垄断的体系下已经成为公立医疗体系的第二预算拨款；确定按人头付费标准没有医生利益代表参与，医生不能从控制成本中获益……

四是医疗技术和药品的经济学技术难以应用到支付制度的运行管理中来，缺乏应用医药经济学的组织平台和运行机制；信息管理不系统，数据难公开……

在一层层分析了当下问题后，熊先军一语中的地指出，目前医疗保险支付制度改革的最大挑战是：缺法律、缺“德先生”、缺“赛先生”。

在熊先军看来，支付制度的核心问题在于把计划经济体制的政府定价，改革为符合市场经济体制的、医药费用支付方与医药服务提供方协商谈判的价格机制。

他指出，当下的支付改革没有发挥其关键作用主要在于相关法律制度的不完善，缺乏基于市场、民主的协商机制，缺乏对服务作用的客观评价。

为此，熊先军建言，医保支付制度改革要建立以各种“付费方式”构成的多元医保支付标准（价格）体系，包括医药服务价格和医生薪酬体系，与此同时，还要将在计划经济体制下建立的政府定价机制改革为市场经济体制下的医保支付方与医药服务方协商谈判的定价机制。

与此同时，他还谈到，为了建立以医保支付制度为主线的医药价格体系并令其发挥作用，医疗管理制度同样也要跟进改革，主要包括强化执业资格，放开执业管制；强化医疗标准，放开办医管制；强化谈判机制，放开价格管制；强化社会治理，减少行政管制。

 

改革需要实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变；从县级公立医院综合改革向县域综合改革转变；从单项改革向医疗、医保、医药“三医联动”改革转变；从形成框架向制度建设转变；从被动改革向主动改革转变——会上，国家卫生计生委医疗管理服务指导中心副主任高学成对近几年的相关医疗卫生政策进行了解读，并指出了改革发展的趋势。

在2016年全国卫生与健康大会上，中共中央总书记、国家主席习近平提出了新时期我国“卫生与健康工作方针”：要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。其中，方针明确提出了基层医疗卫生建设的地位。

高学成表示，县办医院主要承担县级区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作，是政府向县域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。

在谈及县级公立医院改革，他强调：“推进改革是深化医改、解决群众在看病就医中诸多问题的关键环节。”

高学成指出，县级公立医院改革发展是一项长期艰巨的任务，目前仍面临着许多挑战。比如：一些地方群众看病就医出现了新情况；破除以药补医成果需要大力巩固；管理体制和人事薪酬制度改革有待深化；县域医疗服务能力还须切实提升；改革的综合性和联动性有待增强；改革的内生动力有待进一步加强……

意识到县级公立医院改革的重要性，近年来，国家相关政策密集出台，从2012年至今，相继颁布了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》《关于推进县级公立医院综合改革的意见》《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等与县级公立医院改革相关的主要政策。

高学成强调，在政府不断加大县级公立医院改革力度时，医院自身也要不断提升，从而共同推动县级公立医院改革再上新台阶。

谈及如何健全县级公立医院内部管理，高学成强调了六方面内容，即在建立现代医院管理制度的背景下，要完善医院内部决策和制约机制；强化医疗质量管理提升品质；关注患者和医务人员的满意度；加强经济活动管理工作；持续改进医疗服务；构建和谐医患关系。

谈及县级公立医院综合能力建设的工作时，高学成着重指出了七大内容，他强调，提升县级公立医院服务能力，要紧紧围绕目标进行，即现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

 

4月8日，北京市的3600多家医疗机构同时启动医药分开综合改革，亮出北京医改的决心。本次会议上，时任北京市卫生计生委主任的方来英就北京医改的核心内容、成绩以及启示与参会者进行了分享。

“设立医事服务费、调整医疗服务价格、取消药品加成，这三件事同时进行，是北京市的‘三医联动’，目的是调整医疗机构补偿机制，从制度设计上减少、遏制医疗机构在药品上获利逐利，使医疗服务更加规范。”会上，方来英向参会者呈现了北京医改的核心：取消药品加成，取消挂号诊疗费，设立医事服务费；同步调整北京地区435个医疗服务项目价格；同步实现药品招标采购、阳光采购从而降低药品价格；完善医药价格调节机制，降低药价和医疗总费用药占比；降低大型医用设备检查项目价格，提高手术等体现医疗技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗项目价格；最终，逐步建立动态调整、多方参与的价格机制。

方来英强调，改革作为一项系统工程，完成综合配套措施是必须要做的事情，选择医事服务费、医疗服务价格、药品加成三者联动，不仅考虑到技术、医学规律，同时也结合了北京市的医疗格局。

他还谈到，北京设立医事服务费并不希望把更多的服务变成项目付费，从而形成新的项目付费刺激机制，为此，北京划分了不同等级的医事服务费，以此来强化杠杆作用，调整医疗行为，提高资源利用效率。

在方来英介绍北京市医药分开综合改革时恰恰距北京医改近一个月，会上他也向参会者首次公布了运行一个月的有关数据。

从4月8日至5月5日的数据显示，同今年3月份相比，三级医院门急诊次均药费减少9.6%；住院例均费用减少4.1%；住院例均药费减少17.7%；二级医院门急诊次均药费减少14.8%；住院例均费用减少14.1%，住院例均药费减少24.0%。

监测的300多家医疗机构的数据显示：三级医院的门急诊和住院总药占比为34.1%，下降6%；二级医院的门急诊住院总药占比为40.4%，下降5.4%。CT、核磁检查工作量与今年改革前相比，费用减少了45.5%和24.4%，共节省费用1.1亿元。

监测表明，四周来三级医院总门急诊量减少15.1%，二级医院总门急诊量减少7.2%。一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%，一些普通病常见病逐步分流到基层医疗机构。

会上，方来英着重强调了此次北京市医药分开综合改革的重要任务还包括构建分级诊疗体系，建立转诊系统。他指出，本次改革中基层承担了重大任务，北京医改并不是为了公立医院的改革而改革，更多在于通过强基层，建立分级诊疗体系，从而使各级医院功能归位。

 

上海市卫生计生委主任邬惊雷分析了目前我国医疗卫生事业的形势。他谈到，过去二十多年间，中国卫生总支出增长至原来的14倍，这期间患者自付比重大幅下降，从2001年的60%下降到2014年的31%。然而，政府投入不断增加，虽然也开展了取消药品加成等诸多探索，但是，老百姓的感受度依然不明显。与此同时，社会办医呈现出发展新趋势，出现了集团化、规模化的办医局面；出现了检验中心、影像中心等专业服务……并且，随着互联网进军医疗，医疗生态圈也正在被重新塑造……我国的医疗卫生事业迎来机遇的同时，也迎来了挑战。

谈及老百姓感受度不明显时，邬惊雷分析认为，这与医疗服务的不确定性、不可存储、需要第三方支付、信息不对称、非充分竞争等特点有一定的相关性。

对此，他指出：“对卫生行政部门来讲，我们需要考虑如何通过经济杠杆的作用，通过调整就医习惯，通过明确医疗机构定位，通过不断提升强化基层的服务能力等几个方面医改的措施是非常重要的。”

2016年5月11日，上海市被国家正式定为综合医改试点。从设立上海申康医院发展中心推进公立医院管理体制和运行机制改革，到建立家庭医生制度并以此构建分级诊疗体系……医改“先行者”走出了医改的沪上样板。

会上，邬惊雷谈到，上海市医改主要从公立医院改革、社区综合改革、健全医疗服务价格形成机制、药品供应保障、薪酬改革、信息化建设与应用等方面展开。“我特别强调信息化建设，它不仅仅要连通，还要充分地发掘数据并应用，从而为整个医保支付，为以后的成本控制打下良好的管理基础。”

谈及公立医院改革时，邬惊雷指出上海的公立医院改主要从建立现代医院管理制度入手，主要内容包括管办分开、公立医院管理委员会、战略规划、全面预算和绩效管理、资产管理、投资建设、审计监督等。

谈及实施管办分开，卫生行政部门应负的职责时，他强调卫生行政部门的职责主要在于监管——立基于大数据的医疗服务评价，“要有统一的数据接口标准，并能够通过自动抓取数据从而确保数据的统一、分析的客观。”

谈及医疗服务价格制定时，上海市分批调整了一千余项医疗服务价格，尤其调整了偏离成本较大的部分，并顾及了儿科、妇产科、中医、精神卫生、病理等特殊学科。邬惊雷提醒参会者，要利用好取消药品加成的窗口，加强成本测算与比价研究，并注意服务定价要有利于引导分级诊疗和适应不同医院功能定位。

 

北京大学医学部党委书记刘玉村用他曾经讲述的中医梦再次描摹了医生乃至医疗行业应有的情怀。

他说，梦回120年前的甲午年，我自己是一个中医，穿着长袍，然后给老百姓看病。我有三进院子，前院右边给有钱人看病，左边的厢房给穷人看病，中间有物理隔断，两边的人见不到。给两边的人看病，都不收挂号费，药费基本上也是免费。但是我在给富人看病的地方放了一个功德箱，这个功德箱的口特别大，而且是玻璃透明的。我在功德箱里面放了两根金条，看病不收钱。但是有钱人来看病，这就是标准，两根金条。我拿这边的钱，去养活那边的基本医疗，给穷人治病就基本医疗免费了。然后，后面中间的院子是药房、书房，还有培养学生的地方。这个梦的意思就是说那个年代我们中国的医生、名医真的是有钱、有善心，是在培养人。实际上我影射的是现在，我们的大家、名医们，能不能有尊严地养活自己，养活自己的一家人，并且能够积德行善地为患者服务，我们是否有这样的机制，能够支撑并维持我们这么高的收入，来为老百姓服务？这恰恰就是需要改革的地方。

谈及改革时，刘玉村强调，改革一定要找到一个目标，“改革改成什么样？”他指出改革要顺应社会发展，顺应自然需求以及大众需求，一定要顺势而为，因势利导；与此同时，改革还要赢得人心。“赢得人心非常重要，我觉得最赢得人心的是以院长为核心的领导班子、医院的骨干们洁身自好、大公无私。”

谈及“改什么”时，刘玉村指出政府层面的改革在于改结构，它体现的是公平；医疗机构执行层面在于改机制，改机制意味着在保障服务质量的同时提高效率。

谈及“如何改”时，刘玉村强调，改革路径在从上而下的同时，还要自下而上。“我们搞试点，已经试点了很多年，顶层设计已经出台，现在中央对于医疗卫生体制改革的顶层设计基本明确固化，对于我们执行层面，就要思考如何执行好，如何把它做好。”

演讲结尾处，刘玉村谈到：我觉得改革永远是在路上。我们每家都有每家不同的情况，您看看邓小平时代，叫摸着石头过河。摸着石头过河，他需要的条件是什么？一个是水不能深，另外一个水比较浑，这就给勇敢的人创造了条件。摸着石头过河的年代，能够过去，一步步摔倒，身上干净利落的人不多，那是要踩雷区的，要冒风险的。虽然现在改革进入了深水区，但是水已然至清，清澈透底，我们能够看清楚自己，把水当镜子，这就看我们有没有渡过去的能力。如果我们会游泳，我们自然可以游过去；如果我们会划船，我们会借助工具；如果我们的国产大飞机C919早一点上天的话，我们坐飞机一下就能飞过去了。我相信我们有太多的办法，咱们中国人建造能力、制造能力极强，我们又有思想，我们又有能力，所以实现咱们的目标，我觉得不是遥不可及，实现总书记说的中国梦的梦想，也很快就会成为现实。