新年伊始，美国鼎鼎大名的安德森肿瘤中心（MD Anderson Cancer Center）传来亏损裁员的消息。雄踞2015—2017年美国最佳医院排行榜肿瘤专科医院之首的安德森亏损原因何在？一说是中心上马正热门的Epic Systems公司电子病历而深陷投入拖累；一说是此前平价医疗法案（ACA）推行中，适位于安德森的保险患者越来越少而致盈利岌危。
不论是电子病历改革，还是医疗服务更趋向于以价值和效率为付费取向，世界范围内包括中国当下的医疗卫生体制改革，大抵逃不出这样的“洪流”，因此，厘清安德森亏损的真相，也是探明方向与实践、宏观与微观辩证关系的有益过程。
官方回应：裁员为换取未来
“尽管一直在不懈努力希望避免裁员，但必须要立即采取行动，让我们能够继续拥有对抗、治疗癌症的能力。”1月5日上午，安德森现任总裁Ron DePinho博士向全体雇员发送视频说道。随后，中心召开新闻发布会宣布裁员5%，以此应对上亿美元的经营损失。
安德森现有雇员2万名，5%的裁员比例意味着近千名雇员会被辞退，这将给中心节约每年1.2亿美元的人力开支。而去年9-10月安德森公开报告显示，经济损失为1.1亿美元。
据发布会上的消息，此次裁员不涉及医生和临床护士岗位；而主要集中在财务和行政部门，其中有12%将来源于经理级别的管理层。据美国媒体报道，中心供应链管理中的个别部门已经全部解散，IT部门及设备维护部也相继有人被解雇。
EPIC电子病历是祸魁？
有关裁员的导火索，美国坊间分析缘于去年3月开始上马的电子病历（EHR）改革，“庞大的安德森中心在推行过程中，耗费了巨大的财政和人力经费……且雪球越滚越大。”
事实上，此次安德森选择的电子病历改革供应商Epic Systems确以价高闻名，但“大咖”拥趸还不少。Epic的电子病历系统中整合了语音识别、医学影像、医疗器械、医疗实验室、病患教育、用户验证以及几百种不同的第三方系统。其在全美的客户网覆盖了克利夫兰医学中心、约翰·霍普金斯大学医院、凯撒医疗集团等杰出机构。60％的HIMSS 7级评审的美国医院，71%的儿童医院都使用Epic住院电子病历系统。
“这些机构愿意支付数百万美元来安装Epic公司的电子病历系统。”国内资深医院信息系统专家涂宏钢曾撰文介绍，Epic的软件提供免费试用服务，系统还最大程度体现了“以患者、用户为中心”，例如：当他们开发出诊断系统时，而医院中只有结算和实验系统，所以该软件系统中预留了一些源代码开放程序；Epic会将源代码提供给客户，这样他们就可以使用这些预留的开放程序来编写他们自己所需要的代码。
当前Epic是美国医院最大的电子病历供应商，约向19%的医院提供电子病历业务，但却有54%的人口使用Epic公司的系统储存自己的医疗信息。Epic网络中315家大的医疗系统客户已经能够在2000家医院和超过25000家诊所间交换EHR数据。
或许有人好奇，安德森为什么到现在才开始推进电子病历改革？事实上，美国电子病历的推进也的确没那么快。
美国医学和公共政策教授Stephen Schimpff在他的著作《明日医学》(The Future of Medicine)中介绍，截至2009年，只有大约18%的美国医院有相对完善的电子病历；约25%的大型手术有电子记录，小手术有电子记录的不到10%。
当前，有接近八成的医生和六成的医院已经从纸质病历转向电子病历系统，实现了跨越式发展。这与2009年以来政府投入的超过280亿美元的激励有关。2012年6月，平价医疗法案(ACA)获得通过，其中条款都促使医疗机构或医务人员能更快过渡到电子病历：比如要参加责任医疗组织（ACO）并从中获益就必须拥有和使用电子病历；比如美国社会医疗保险中心（CMS）对30天内再住院率等指标的重视等。
受奥巴马医改拖累？
讲到平价医疗法案、奥巴马医改，有人认为这才是安德森亏损的真正原因。那么，这之间的关联具体如何呢？
2014年初，作为奥巴马平价医疗法案（ACA）反对方的共和党高层人士就提出，ACA使得美国10多年来首次在健康医疗领域出现了岗位流失、有人失业的现象。但普林斯顿大学经济学家Uwe E. Reinhardt认为，根据劳动部门的报告数据不足以论定，共和党代表小题大作；他还表示，健康领域投入增长缓慢是受经济增速的影响，“我们不应该期盼这个领域的就业还能维持过去的高速增长，尽管长期仍会处于增长态势。”
Reinhardt介绍，“在经历了2002年启涨，2007年飞速上涨之后，2013年前后，美国医疗卫生领域的成本曲线已经被掰着往下走了。”从时间点来看，ACA与此关联不大。但ACA会改变些什么？
很明确的一点，ACA使没有保险的美国人数量减少了3000万，每年健康领域支出的增长率贡献大约0.1个百分点。
但安德森的盈利能力出问题了，原因何在呢？据院方披露，拥有保险的潜在患者减少、患者保险自付额度提高、愿意支付高昂治疗费用的保险公司逐渐减少是三大主因，且都与支付方有关。
商业保险与医疗机构的博弈构成了美国医疗服务市场的主调，在保险作为支付方尽一切努力压低支付额的情况下，医疗机构的办法是通过兼并等方式提高自己的市场占有额，借以增加自己对医疗保险和供应商们的谈判议价能力。于是从2005年到2015年，年度美国医院兼并数目增加了一倍，从2005年的51增加到了2015年的102。
由此导致美国民众享有的医疗服务价格居高不下，而效率却在低空盘旋。
医疗机构通过并购、提高市场份额抵制自由竞争，或曰“硬撑”，患者和保险机构捆绑的支付方当然也不甘示弱。
患者作为消费者往往是短视的，也是价格敏感的。随着医疗负荷加重，为了节省需自掏腰包支付的保费和自付额部分，他们的行为开始改变，越来越多地选用那些低价的，不包括昂贵医疗服务提供者的狭窄医疗服务提供者网络(安德森应该位列其中)；或者购买那些保费低，但接受医疗服务时自付额度高的保险。
此外，更快的资讯和数据流动使得医保机构可以将患者引导到服务相似，但价格却便宜一些的医疗服务提供者那里。很典型的例子，一个约好择期手术的患者也许会收到医保机构这样的通知：如果你改在日间手术中心而不是在医院接受手术，那么即使是同样的外科医生，你也会节省很多的钱。接到这样的通知后，该患者很可能就选日间手术中心进行手术了。
与此同时，越来越多的大型企业雇主和医保机构开始实施捆绑式的一揽子付费方式。他们设计相应的险种来鼓励和奖励癌症或其他重症患者选择那些以价值取胜的医疗服务提供者。
行文至此，安德森亏损的逻辑就完整凸显了。安德森面临与美国每家医疗机构相同的人员、设备和药物费用的上涨压力，加之高昂科研经费投入，于是不得不以裁员的形式节约成本。
