为探讨全科医生培训制度的发展之路，落实强基层、保基本、建机制的目标，使分级诊疗、基层首诊、上下联动、双向转诊成为现实，4月底，“中国医生协会2016全科医生培训高峰论坛暨第十三届社区卫生与全科医学学术年会”在北京召开。

世界卫生组织和世界家庭医生组织在一份合作文件中指出，任何国家的医疗保健系统如不是以接受良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价，从各国的情况看，建立了全科医生制度的国家，不但卫生总费用比较低，其效益也明显高于没有建立全科医生制度的国家。

国家卫生计生委副主任刘谦表示，国外医疗卫生服务的实践证明，全科医生在保障和改善居民健康方面发挥着不可替代的作用。我国是有13亿多人口的发展中国家，要建立起中国特色的基本医疗卫生制度，必须以更大的决心、更有效的举措，以五大发展理念为指引，加快医疗卫生人才供给侧结构改革，全力推进全科医生制度建设，不断完善医学人才培养体系，加大全科医生培养力度，为深化医改、建立分级诊疗制度、建设健康中国提供更加有力的人才支撑。

全科医生，又称家庭医生或家庭医生。世界卫生组织(WHO)对全科医生的要求是：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；能够为患者制订保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足患者和社区的要求。

中国医生协会会长张雁灵指出，全科医生是综合程度较高的医学人才，在为患者提供医疗服务的同时，还承任着居民健康、医疗卫生服务和医疗保险领域“守门人”的重要职责。

张雁灵认为，把卫生工作的基础放在加强全科医生队伍的建设上已经成为基本的共识。深化医改，推进分级诊疗制度是在当前医改工作中最重要的攻坚任务，也是缓解看病难的有效途径，强基层，是分级诊疗执行的关键环节；全科医生作为基层医疗服务的重要力量，建立以全科医生为核心的新型的基层医疗卫生服务模式是当前中国医改重大而迫切的现实需求。

近年来，国家陆续出台了许多文件促进全科医生发展。2011年至今，国务院及国家卫生计生委等部门印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设的规划》等一系列重要文件，都对全科医生制度做了全方位的顶层设计和具体部署。特别是在近两年下大力气推广实施的住院医师规范化培养，对招生考核提出了明确的要求，将其纳入了住院医生规范化培养的制度中。国家对全科医生摆位之高，力度之大，措施之实，张雁灵认为达“历史之最”。

“现在的医疗体制改革开始着力围绕怎么让资源下得去、用得上、留得住。”国家卫生计生委体制改革司司长梁万年表示，如何真正让基层强起来，一个是行政的办法，强制性把一些医院的优质资源，包括人和硬件以及相应的配套软件都下沉到基层，但在市场经济的今天执行这个方法，短期可能有效，长期效果不一定好。另一个办法则是要建立一种机制，真正让一些优质资源运行下去。

这里包括两方面，一方面是新增资源，比如现在推行的住院医生规范化培训。但这些资源培养了以后，能不能下得去，这是一个政策和机制问题。另一方面是原有资源的培养应用，就是对现今在岗的基层医务人员，通过继续教育、规范化培训或者转岗培训等方式进行培养。进一步考虑，通过这些方法培养出理想的、信得过的基层医生，这些人才基层能不能用得上，且留得住？这些相关的政策障碍如何突破？梁万年认为这是一系列的问题。

“让老百姓真的愿意来签约家庭医生，还有一个障碍，就是大医院舍不舍得放，因为大医院的虹吸作用特别强，建立什么样的机制能使得大医院愿意放，且能放得下，这又是一个机制改革的问题。”梁万年还表示，真正要把大医院的问题解决，核心的问题是要改变大医院现在的逐利机制，这个逐利的机制如果不破除，那么基层改革成果也很难巩固完善。

根据国家统计局发布的《2015年国民经济和社会发展统计公报》，截至2015年末，中国的13.74亿人口中，60岁以上人口已达2.22亿，占比16.1%；65岁以上人口已达1.43亿，占比10.5%。国家卫生计生委基层司副司长诸宏明表示，中国的养老模式是“9073”，即其中90%由家庭自我照顾，7%享受社区居家养老服务，3%由机构代为照顾养老。随着人口结构老龄化程度加深，老百姓迫切需要的是能在家门口找到得心应手的全科医生。同时，中国疾病谱的变化也使得全科医学和基层医疗的作用日趋重要。

国家卫生计生委科技教育司司长秦怀金指出，现在是医改各方面都处于发展时期，但是最核心，也是最短板的却是全科医生制度。

截至2015年年底，我国培训合格的全科医生已达18.9万人，城乡每万名居民拥有全科医生达到1.4名。要实现到2020年每万名城乡居民有2～3名合格全科医生的目标，还需要28万～42万名全科医生，缺口巨大。在发达国家和地区，全科医生占医生总数比例为30%～50%，而我国仅为6%。

据张雁灵介绍，我国当前全科医生数量不足、分布不均、质量素质不高，且存在流失严重的现象。

在目前的全科医生中注册为全科医学专业的不到8万人，仅占执业医生总数的3%，高学历高素质的学生仍然在往专科医生方向流动。

“现有的全科医生中存在着职称偏低、知识老化等一些问题，所以目前难以改变患者对基层医院不信任、大医院人满为患的现象。”张雁灵认为，快速地建设一支质量过硬的全科医生队伍，加强基层卫生医疗服务，落实分级诊疗管理制度，仍然是当前和今后一个时期最重要的目标和任务。

刘谦指出，我国的全科医生制度建设起步晚、基础弱，全科医生培养体系还不够健全，学科建设薄弱，师资队伍匮乏，毕业后教育的制度还需要进一步完善；全科医生培养质量有待提高，全科医生数量总体不足，与发展目标和实际需求存在较大差距；全科医生待遇低、职业发展受限、社会地位和群众信任度不高以及岗位吸引力仍然不足，这些问题都需要进一步研究解决。

从中国当前的现实情况看，张雁灵认为，中国最缺乏的不是综合医院专科医生，而是能够适应县级以下医疗机构需要、能够担负起基层医疗、预防、保健职能的全科医生，这也是织牢基层网底的关键所在。

秦怀金表示，纵观发达国家的全科发展特点，会发现一些共性。比如，政府高度重视，投入比较大；精英教育，起点比较高且是一生的培养；全科医生的岗位吸引力比较高，待遇、地位、认可度都比较高。

全科医生的“缺口”如何补足？据了解，全科医生的培养保障措施正在逐步落实。自2009年新一轮医改以来，政府开始强调基层医疗的重要性，出台的一系列文件对建立全科医生制度做了全方位的顶层设计。

近年来，全科医生转岗培训和多种渠道培养，以及2014年启动的包括全科医学在内的住院医师规范化培训等措施，这些都成为补足全科“缺口”的重要途径。

张雁灵表示，积极推开转岗培训，尽快提升全科的吸引力，是迅速扭转全科人才队伍短缺局面的关键。按照国际上每名全科医生签约2000名居民计算，全国至少需要70万名全科医生，而目前只有18万人左右。每年通过“5+3”(含农村订单定向)、“3+2”等方式培养不足2万人，到2020年缺口仍为40～50万人。

如何在短短不到5年的时间内迅速培养50万人这样一支庞大队伍？张雁灵分析，关键在盘活现有资源。从当前的形势看，目前已经取得执业医生和助理医师资格的，还包括乡村医生和综合医院从事保健的专科医生，如果能实现转岗培训，是一条可行的途径。

他表示，“全国县级以下基层医疗机构以及部分大医院，有转岗加注册需求的医生总数不少，他们大多数都经过专门的医学教育和多年基层医疗实践，积累了一定的临床常见病、多发病的防治经验，具备了基本的处理疾病的能力，如果经过严格规范的全科专业培训，这部分人可能很快就可以转型成为一名基本合格的全科医生。这种转岗培训可以解决全科医生来源不足的问题，也可以盘活现有的资源，是一件一举多得的好事。”

张雁灵强调指出，积极落实家庭医生签约服务模式，需要解决的是全科医生质量问题，而解决这个问题的方法是规范化培训，因此，推进转岗培训是当前一项重要的工作。

“我们大范围地推开这样的培训，需要在国家层面进行统筹规划，形成合力，周密安排，精心组织实施。”他表示，“还要着力解决全科医生存在的福利待遇问题、社会地位问题、培训的积极性的问题、培训体系以及岗位的吸引力问题、这样才能确保全科医生培训，转岗培训这一工程在实施中得到落实。”

对于全科医生制度建设的落地，秦怀金指出，“关键是如何把每一个制度落到每一个细节里”。

秦怀金认为，现在全科医生制度的改革，要两端发力，一端是教育发力，另一端是体制机制、基层运行机制，尤其是提高岗位吸引力。他表示，这方面的工作已经在跟各个部委协调之中。

全科医生普遍反映的一个问题是培养体系不完善，造成的医生业务水平不足。有全科医生表示“培训的支持真的很重要”。

在香港，全科医生培训时间比较长，总共为6年，4年的基础培训，2年的高级培训。香港医学专科学院主席李国栋认为，关键是要通过培训使学生成为一位能独立执业的家庭医学专科医生，提高患者对全科医生的信任，这是培训的基本理念。

据加拿大家庭医生学会教育主管、多伦多大学家庭与社区医学部副教授Dr.Ivy Oandasan介绍，加拿大对家庭医生有几个准则，家庭医生一定要有相当的临床能力，知识面要非常广，包括从儿科、产科、老年科到眼科、皮肤科以及各种慢病的治疗和预防等，一定要对常见病非常熟悉；家庭医生以社区为基础，且家庭医生是社区的一个重要的医疗资源；医患关系是一个最基本的能力，在加拿大许多家庭医生和患者互动多年，已经建立了相互的信任关系，很多医患矛盾也就迎刃而解了。

在美国，塔夫茨大学（Tufts)医学院内科学助理教授、美国波士顿医疗联盟(Partners Healthcare)内科主治医生杨乔欣介绍，美国住院医生训练评估系统，对要成为独立执业的医生，要评估六大能力：一是看病能力；二是医学知识；三是临床实践基础上的自学能力；四是沟通能力；五是敬业精神；六是整合利用系统资源的能力。全科医生亦不例外。

而在我国，目前对全科医生的培养还处于初级阶段。据中国医生协会副会长齐学进介绍，在全科医生的转岗培训上，基层人员将集中统一培训，采取集中授课和远程教学相结合的方式来进行。全国有390家全科专业培训基地，三级综合性医院全科医学科，大部分具备转岗培训能力和条件，都可纳入其中。

他透露，将下发全科转岗培训指导意见，制订全科医生转岗培训规划，完成培训教材、训练大纲的修改编写，组织全科培训基地教学主任的培训，选择确定师资培训基地，组织开展试点工作。

对于全科医生制度建设的落地，与会嘉宾除了关注培养问题，还聚焦于基层机制的变革问题。

“要把人才留在基层的社区，无非就是两点，一个是工资待遇，还有一个就是事业发展的前景。”国家卫生计生委基层司副司长诸宏明表示，除了推进基本硬件的建设，还要落实渠道建立补偿机制，完善收支两平衡的管理。“通过在上海、江苏等地的实践证明，要把绩效工资总额提高，工资总量做大，提高奖励性绩效工资的比例，把积极性调动起来。要给社区卫生中心主任、乡镇医院院长一点自主权，要把改革发展的活力激发起来，这一点很关键。”

梁万年同样强调，要在基层的改革当中建立一种机制，在原来全面预算的基础上，允许合理收入的节余，拿出一定的比例奖励医务人员。医生通过与居民签约，得到收入，签约人数越多，收入越高。 “如果一名全科医生通过签约得到的收入和三级医院的收入差不多，甚至还高的话，全科岗位就有吸引力了。”

美国CHI-Franciscan Medical Group 风湿关节病专家王治乾也介绍道，美国在医疗质量基本是同质的，全科医生在职业上有很大信心，社区医生的收入要比大学医生的收入高。

梁万年还透露，近期将会出台《关于建立医务人员薪酬制度试点的指导意见》。他表示，医务人员不同于一般事业单位的老师和其他事业单位人员，这个行业具有独特性，薪酬制度要和行业、岗位、专业相适应。从工资结构到工资总量，从工资来源到医务人员的考核，现在正在几个医改试点省探索，今年还要进一步扩大试点范围。

梁万年表示，上下联动是近期非常重要的工作，这其中有两个改革相当重要。一是价格体系的改革。不同级别医疗机构的全科医生和专科医生在医疗服务的价格机制上应该充分体现各自的特点，拉开差距。二是医保支付的改革。现有基层医生、大医院的支付方式是后付的。要推行从后付变成预付，预付包括可以按病种、按人头，甚至可以按照医嘱预付。“要用政策真正使基层的合格全科医生成为健康的‘守门人’。”

中国医师协会全科医生教育培训专家委员会主任委员曾益新表示，当前，自上而下都高度认同全科医生队伍建设在中国医疗体制改革、医疗卫生事业发展中的基础性、根本性作用。国家各级层面陆续出台的一系列积极推动中国全科医生发展的政策，这是全科医学历史上最好的发展时期。

他期待政府部门制定出更多得力，能够真正落实的政策。当下，全科医生发展仍处于起步、爬坡阶段。放眼世界，看一看全科医生发展历史经验，这一阶段特别需要政府部门制定出得力，能真正落实的政策。即使在美国这一高度市场化的国家，在全科医生发展的初级阶段，全科医生的教育也均由政府支持。

“在我国，也非常可喜地看到，2015年深圳市政府出台政策，30万年薪招聘全科医生，这是地方政府用财力推动全科医生事业发展的典型”。曾益新期待有更多类似的得力政策出台。