《人民日报》4月8日刊登白剑峰先生一文《给人看病不如给狗洗澡暴露医疗价格扭曲》，在国内引起热议。仔细读来，文章不乏合理可取之处，例如，认为“一个好的医疗制度，可以让坏医生变好；一个坏的医疗制度，可以让好医生变坏”，“让医生堂堂正正靠技术吃饭，获得有尊严的阳光收入”，“让国家少花钱、患者多受益”。

问题在于，如何建立医疗服务价格“好的制度”？

文章首先拿宠物医院的收费价格与北京三甲医院的收费标准作了一个比较，得出“诊断”结论：“人的生命如此宝贵，而医生的劳动却如此低廉，实在不相匹配。给人看病不如给狗洗澡，充分暴露了国内医疗价格的扭曲。”

然后，作者开出“处方”：“政府应转变观念，逐步放开医疗价格管制，建立医保与医院协商谈判定价机制，让医生的技术价值得到合理回报。在此基础上，加快改革医保支付制度，推动医疗行为回归理性。”

文章以为这样就可以“用最少的费用解决问题”，从而变“浪费型医疗”为“节约型医疗”。

以上“诊断”和“处方”，事关重大公共政策问题且存在一些似是而非的观点，需要从理论上澄清和实践上注意，并引起相关方面的重视。

根据我国政府批准和加入的国际人权公约及其相关权威性解释文件，医疗服务的人权标准包括经济标准、伦理标准和文化标准三个方面。其中，经济标准要求：通过政府和社会的努力，基本医疗服务必须是所有人都负担得起；较贫困的家庭和人群相比较富裕的家庭和人群，不应该不相称地负担医疗费用；“即使在资源严重短缺时代，社会弱势群体的成员也必须获得成本相对较低、有针对性的方案的保护”。

文章拿宠物医院的收费价格说事，说明作者完全没有考虑到基本医疗服务的特殊性：公共产品、公益性和人权标准问题。这样的“诊断”当然容易招致非议。

基本医疗服务涉及人的基本生存需求，是现代文明国家最重要的公共服务，具有公益性，即基本医疗服务不仅应当不以营利为目的，还要求“通过政府和社会的努力”，让“所有人都负担得起”。因此，基本医疗服务定价不应当市场化。这与宠物医院提供的服务存在本质区别。后者提供的是一种具有私益性的私人产品，以满足少数（富裕）人群的特殊需求，服务价格可完全由供需双方自由调节。

基本医疗服务存在国际法上的人权标准问题，是我国医改应当考虑的一个基础性规范要求。人权标准产生于人作为一个特定社会的成员，所享有的被政府和社会当作人（而非动物）对待的权利。这种生存和发展性质的权利，其享有对于个人而言，具有平等性，不因出生、性别、家庭状况、财产状况、宗教信仰、社会地位等方面不同而有所区别。宠物医院提供的服务显然不存在这样的伦理和政治要求。这是现代文明社会的标志。

基本医疗服务的人权标准，让公立医院医护人员的劳动显得“低廉”并不奇怪。在英国、意大利和印度这些实行国家卫生服务的国家，对属于国家卫生服务范围的“医生的劳动”，患者无须支付任何报酬，全部由国家买单（不含门诊处方开的医药品）。在国家卫生服务的理念中，患者作为现时和未来的纳税人，其以各种形式所缴纳的税款，就是获得国家卫生服务的“对价”，公立医院医务人员的劳动报酬问题由国家解决。

由此可知，再富裕的国家也不可能给公立医院医生多高的金钱收入。例如，英国医学博士毕业担任临床医师，月收入大约二千英镑出头，最高级别的医师大约八千英镑，大多数专家型医师（specialist）月收入在四至六千英镑之间。按英国的房价和物价水平，这样的收入能够过上基本体面或体面的物质生活。医生的尊严和荣誉则取决于他（她）的专业造旨和职业伦理水平。这一点值得医改决策者注意。

在法国、日本和德国等实行医疗保险制度的国家，政府为了满足（基本）医疗服务的人权标准，对医疗服务的定价实行特殊政策，包括对社会弱势群体的成员实行有针对性的保护方案，让较贫困的家庭和人群承担较少的医疗费用，并且为此建立利益相关人协商谈判机制，并不完全交由市场决定。其目的，就是让所有人都负担得起（基本）医疗服务。例如，法国将基本医疗保险范围扩大到不享有任何社会保障的人员，只要能证明自己长期居住在法国,即有权享有基本医疗保险，在基本医疗保险范围内，政府实行免费医疗服务。

因此，文章拿“给人看病”与“给狗洗澡”进行对比，以此探讨建立医疗服务价格“好的制度”，试图说明提高（基本）医疗服务价格的必要性，在国际上只能贻笑大方，成为某些国家质疑我国人权问题的口实。

世界银行公布的各国总税率（Total Tax Rate）情况显示，2014年中国总税率为64.6%，排名第19位，略低于排名第13位的法国（66.6%）、第17位的意大利（65.4%），稍高于排名第24位的印度（61.7%），明显高于日本（51.3%，第38位）、德国（48.8%，第47位）、美国（43.8%，第64位）和英国（33.7%，第115位）。然而，根据世界卫生组织的评估，我国卫生体系的服务质量和效能，不仅远远低于拥有世界上最好的卫生体系的法国、意大利和日本，远远低于低税率的英国，而且落后于人口规模与我国相似的印度。

这表明，我国实行高税率的同时，卫生体系的服务质量和效能并没有相应地提高和改善。在这样的背景下，面对有人再主张通过提高医疗服务价格来“推进”医改，确需慎重决策。

由于“诊断”有缺陷，文章开出的“处方”自然也存在不少问题。

其一，文章建议政府转变观念，逐步放开医疗价格管制。如果文章所说的“转变观念”，就是要放弃基本医疗服务的公益观和人权标准；“放开医疗价格管制”就是实行市场化定价，政府当“甩手掌柜”，无疑就是大错特错。这些年，社会公共产品市场化的同时，相应的调节机制和配套措施跟不上，让较贫困的家庭和社会弱势群体吃尽了苦头。 

远的不说，就拿基本药物价格来说，自从2015年6月放开价格行政管制后，由于药企、医院与患者权利组织（我国还没有，急需立法推动建立）参与的三方协商谈判定价机制没有及时建立起来，对药品价格的法治管理跟不上，基本药物不仅价格大幅度上涨，而且生产、流通、供应和使用状况并没有改善，“五百多种基本药物”，有的地方“三百五十种缺货”。更加令人难以置信的是，随着价格大幅上涨，药品疗效反而明显下降，“原来吃几颗药，现在要吃一把”。在“精英”主导的市场化改革中，较贫困的家庭和人群看病贵问题更加严重，有些人生存都面临困难。这显然背离了改革的初衷。

基本医疗服务与基本药物一样，都属于民生产品，并不存在一个供需双方力量对称的市场，供方极易通过行业联盟垄断市场，追求行业垄断利益。因此，对于基本医疗服务，政府无论是否逐步放开价格管制，都需要把基本医疗服务的人权标准考虑进来，立法明确基本医疗服务作价原则，应当综合考虑社会大众群体的税负、承受能力，社会弱势群体的支付能力，政府的公共财力、宏观分配政策，人群疾病谱和主要健康问题，医疗公共资源公平分配的伦理因素，使所有人都负担得起，并使身体生理脆弱的部分人群获得费用减免的基本医疗服务。

其二，文章提议“建立医保与医院协商谈判定价机制”。在政策学上，“协商谈判”必须是所有利益相关人（通过其代表）的“协商谈判”，否则，一部分利益相关人的利益完全有可能被谈判者出卖。

谁是基本医疗服务的利益相关人？无疑，除了医保机构与医院（生）外，还有患者群体和政府。由于政府角色特珠，既是利益相关者（因涉及公共财政支出），又是社会的组织领导者，正确的做法，应当是建立由政府组织协调的医保、医院（生）与患者权利组织三方协商谈判定价机制。政府绝不能当“甩手掌柜”，当基本医疗服务价格不能通过利益相关各方协商谈判确定时，政府应当承担起政治责任和社会建设责任，平衡各方利益，作出决定，包括必要的财政安排。这是实行医疗保险制度的发达国家的通行做法。

在我国建立患者权利组织，当务之急是制定患者权利法，明确患者在接受医疗服务过程中的权利与义务，规定患者权利组织的性质、产生程序、职责、活动范围，明确其组织章程的基本内容，确保患者能够通过患者权利组织行使知情同意权、医疗服务监督权和健康决策参与权等健康相关权利。通过患者权利组织依法参与基本医疗服务价格决策等活动，让患者进一步懂得如何与医院打交道，如何尊重、理解、配合医护人员。这对于我国医疗领域的社会建设十分重要。

因此，我国建立医疗价格“好的制度”，应当立足于基本医疗服务的人权标准，从基本医疗服务价格的作价因素和定价机制上加强建设。

文章天真地以为，提高医疗服务价格后，只要“改革医保支付制度”，就可以“推动医疗行为回归理性”。为此，文章似乎为医改建设“节约型医疗”指出了一条明路：在疾病诊断阶段，按项目付费；在明确诊断后的治疗阶段，按疾病诊断组或按结果付费，“实行打包付费，超支自付，结余自留，倒逼医生节约成本。”

应当说愿望良好。殊不知，在一个唯利是图的社会里，提高医疗服务价格后，部分医院（生）就（可能）有更明确的动机，“合理地”怀疑就诊者患有多种疾病（并发症、合并症及其他），于是按项目收费逐一诊断，然后，再“合理地”诊断出多种疾病。如此这般，医院（生）先按项目收取检查诊断费，再按“查出”的多种疾病诊断组或按结果收取治疗费，在医改博弈中赢个利益上的大满贯，而让基本医疗服务需求方的利益受损。究其原因，对于医生（群体）专业上的自由裁量权（自主权），外部力量很难干预或者干预的成本太高，无论古今，无论中外。

在医疗管理层面，盲目提高医疗服务价格，还可能助长医疗垄断行为。例如，有的地方要求小学生入学体检，必须到某个“三甲”医院进行；为了争夺垄断利益，在人才和药品配置等方面弱化社区医院（社康服务中心）的服务能力，人为制造群众就医困难。这对于医改强基层、建立分级诊疗制度较为不利。

其实，中国医改是一个涉及全社会的系统工程，必须综合实策、内外兼修。不仅需要从制度上建设先进卫生体系和现代医院制度，包括建立基本医疗服务价格和医药品价格“好的制度”，以此破除以药养医、以药富医，让医生“获得有尊严的阳光收入”，还要建设服务型政府与平权社会，建设廉洁政府与节约型社会，破除整个社会的唯利是图倾向。否则，医疗机构和医生难以独善其身。深究其因，“节约型医疗”存在于节约型社会之中，而节约型社会离不开廉洁政府，廉洁政府则诞生于服务型政府与平权社会。 

如果不一并解决这些根本问题，即使通过价格改革破除了以药养医、以药富医，医疗机构和医生肯定还有其他办法“养医”、“富医”，挣不阳光的收入，如不必要的检查、手术和“创新”疗法，花样翻新的医疗垄断行为，等等。这一点，尤其在决定是否提高基本医疗服务价格之时，更加需要警惕。

为此，决策层不妨把医改目标定位更高一点。不仅“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，还要深入挖掘基本医疗服务对于促进平等、人权，对于实现社会公平和可持续发展的价值。有了这样高远的目标，政府在组织提供基本医疗卫生服务中，就会深刻体会尊重患者意志，立法鼓励患者有组织地参与健康决策，实现健康推广与合作的重要性。

以这样的思想观察医改，就会发现并引导思考：目前确实有一部分医务人员收入偏低，但这究竟是“医疗价格扭曲”造成的，还是（公立）医院内部分配不公的后果？弄清楚这一问题，对于号准医改的“脉”，选准医改的行动路径，十分必要。必须明确，从社会公平和可持续发展的角度来说，一味依靠提价“推动”的医改，既不公平，也不可持续。

总之，建立医疗价格“好的制度”，要求决策参与者不仅能“站在天安门上看问题”“坐在四合院里想问题”，也能蹲在田间地头琢磨问题。这样才能使各方利益达到基本均衡，社会才不致于撕裂，才有可能“团结一致向前看”。

作者为留英博士、同济大学法学院医药法律与知识产权研究中心兼职研究员