随着我国人口老龄化和工业化、城镇化进程不断加快，以及癌症防治仍不平衡、不充分等现象日益凸显，我国癌症总体发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已成为实施健康中国战略的“拦路虎”。引人关注的是，肿瘤患者是营养不良最高发的人群，但目前我国肿瘤患者的营养不良诊断率和治疗率较低；此外，我国尚未建立完善的规范化肿瘤营养治疗体系，同时临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例尚落后于发达国家，我国恶性肿瘤患者营养治疗形势异常严峻、亟待破解。
为更好地传播普及权威、科学、有效、规范、专业的肿瘤营养治疗医学新知识、新理念、新思维，全面升级中国规范化、同质化肿瘤营养治疗水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感，为开创中国肿瘤防治事业新格局贡献“营养力量”，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起《第28届全国肿瘤防治宣传周——肿瘤营养公益宣讲活动》系列高端访谈。本期采访特别邀请中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主任委员、四川省肿瘤医院胸部放疗科主任李涛教授为我们分享肿瘤放疗患者全程规范化营养管理的新进展、新洞见。
横向到边、纵向到底，全面提升放疗营养管理的认知度和可及性
我国肿瘤患者的营养不良发生率相对较高。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2020年发布的《中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查》显示，我国恶性肿瘤住院患者营养不良的发生率高达80%，中/重度营养不良的发生率高达58%。全周期、多渠道推进恶性肿瘤放疗营养管理，迫在眉睫。
“对于放疗患者来讲，营养不良的发生率也是比较高的。一篇文献报道，肿瘤患者在放疗前营养不良发生率大概是31%，放疗结束后营养不良的发生率达到了43%，增加了12%。”李涛教授表示，“此外，营养不良与肿瘤发生的部位有关。比如，头颈部放疗所导致的味觉敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等，胸部放疗所致的放射性食管炎，腹部、盆腔放疗所致的放射性肠炎、肠衰竭等，都会影响营养物质摄入、消化、吸收和代谢等全过程，导致营养不良的发生或营养状况恶化。”
恶性肿瘤放疗患者治疗前及治疗过程中体重丢失，是营养不良的主要表现之一。前瞻性观察研究结论表明，肿瘤患者发生营养不良会缩短生存周期，体重下降越大的肿瘤患者生存期越短。从目前的统计数据来看，肿瘤患者在放疗后体重丢失大于10%的约占16%，体重丢失5%-10%的患者约占41%，体重丢失小于5%的约占43%。因此，中重度营养不良在放疗患者中是普遍存在的。
如何确定患者尤其是放疗患者营养的所需和所得？能量、蛋白质、免疫营养素是肿瘤患者营养素补充的关键。但是，单纯的营养补充无法从根源上解决肿瘤患者的营养代谢问题。李涛教授建议，含精氨酸、鱼油、核苷酸等免疫营养素的肿瘤特医食品可给予肿瘤患者所亟需的各种营养素，也要根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤等个体化给予并进行动态调整。
发力三级诊断、五阶梯治疗、HCH分级管理，多轮驱动全程营养管理升维
放疗会在一定程度上引起肿瘤患者营养代谢改变，放化疗毒副反应易造成肿瘤患者体内营养、炎症、代谢、免疫之间的恶性循环，从而降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加不良反应的发生、降低放疗的耐受性、延长总住院时间等。对此，李涛教授强调，注重对恶性肿瘤放疗患者进行规范、有效的全程营养管理具有重要意义和价值。
常规营养风险筛查和评估预防治疗营养不良，是对所有恶性肿瘤放疗患者进行有效营养治疗的重要一环。李涛教授建议，使用PG‑SGA作为肿瘤患者营养状况评估的首选方法，主要判断患者有无营养不良及其严重程度。
如何实现规范化营养治疗？李涛教授表示，规范化的营养治疗，实际上最关键的问题就是要规范化的诊断，没有营养诊断就没有营养治疗，一定要遵守包含营养筛查、营养评估和综合测定的三级诊断，五阶梯治疗，以及医院-社区-家庭（HCH）的分级管理。
“在石汉平教授的指导下，我们联合整体实力比较强的综合医院放疗科做了一个全国多中心临床研究，在食管癌患者同步放化疗的同时，给予肠内营养治疗。研究结果显示，肠内营养治疗显著改善了患者能量摄入，减少了放化疗患者体重丢失和感染的风险。”李涛教授介绍说，“几乎是100%的患者都能够顺利地完成同步放化疗，这对于食管癌来讲，就是一个非常好的，而且是非常有效的方式。”在恶性肿瘤放疗患者肠内营养的途径方面，国内外营养指南均推荐ONS作为放疗患者首选营养治疗方式。近年来，特医食品在放疗患者营养补充和临床治疗上的价值也日益凸显。
目前，越来越多的研究证实，全程营养管理搭配含精氨酸、鱼油、核苷酸免疫营养的肿瘤特医食品有希望为肿瘤患者带来更多的临床获益。“规范化评估、诊断和治疗肿瘤患者在放疗前、中、后的营养不良，使用速熠素进行免疫营养治疗，有助于降低肿瘤患者的放疗不良反应，增强放疗耐受性，提高放疗完成率，也利于增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，提高放疗精确度，强化患者的近远期疗效，进而改善患者生活质量。”李涛教授表示。
同力协契提质增效，踵事增华赋能放疗营养规范化管理团队建设
质控是规范化营养治疗的关键，而质控体系的最关键的问题是放疗患者营养规范化管理团队的建设。肿瘤患者做放疗，除了需要医生护士外，还需要药师、营养师、物理师、治疗师等“多兵种作战部队”。因此，建立一支有效的、能够彼此配合的团队尤为重要。
李涛教授在四川省肿瘤医院牵头建立了营养MDT团队，并对团队内所有医务人员进行了营养治疗知识的教育和培训。李涛教授介绍道，首先是制度流程，要建立营养MDT团队管理的制度，同时明确管理流程。然后依据这个制度，实行三级质控，医生、营养师是核心，是营养治疗过程当中最关键的关键；另外，护士和治疗师也要关注营养方案和营养流程，护士要在执行层面上把营养方案落实到患者；第三个层面上，患者和家属一定要严格执行医生和护士制定的营养方案，监督记录营养治疗的方案或治疗的结果，使患者在治疗过程中，能够按照相关要求完成治疗方案。
一手抓防治，一手抓质控！看似寻常最奇崛，成如容易却艰辛，在实现健康中国2030规划纲要中“总体癌症5年生存率提高15%”预期目标的征途中，我们应以营养治疗为支点，做放疗营养规范化管理的促进者、赋能者，以撬动全民健康杠杆，开辟一条中国特色社会主义的癌症防治道路。
