隐匿的强直性脊柱炎

一、概念

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）：是脊椎本身及其附属组织的一种慢性进行性炎症性疾病，主要影响中轴骨，常侵及骶髂关节、髋关节、脊柱关节突及其邻近韧带，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致关节的骨性强直与畸形。

二、病因

尚不明确。遗传因素：1）男性多于女性，比例约2~4∶1）患者亲属发病率比正常人群多20至30倍。3）约90%以上的患者含有血清组织相容性抗原HLA-B27。环境因素：寒冷潮湿地区。

三、临床表现

起病缓慢，早期症状轻微，主要为腰背痛和/或僵硬，晨起明显，活动后减轻，久坐后活动又不灵活，根据病变发展情况分为上行型和下行型。

上行型AS：较多见，症状始于双侧骶髂关节痛或腰部疼痛。约0.5-1年内病变发展到胸椎，肋椎关节受累时，出现呼吸不畅，胸部感束带状疼痛，发展到颈椎时，头部不易转动，整个脊柱完全僵硬。在病变进展中，椎旁肌肉痉挛导致整个脊柱呈僵硬的圆形驼背，头不能抬起，向前直视受限，仅能看到前面很短的一段地面。

下行型AS：较少见，症状始于颈椎，逐渐向下累及胸椎、腰椎、骶髂关节及髋关节。

四、实验室及影像学检查

1、实验室：

1）AS活动期血炎性指标升高（包括红细胞沉降速率、C反应蛋白、白细胞）。

2）类风湿因子（RF）多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。

3）多数患者HLA-B27阳性，但无诊断特异性。HLA-B27阴性者只要临床表现和影像学检查符合AS分类标准，亦不能排除AS可能。

2、影像学表现：

多采用X线（起病3-6个月甚至更长时间才有变化），亦可应用CT、MRI。

• X线表现：骶髂关节是最早侵犯部位之一，表现为软骨下骨板模糊、关节面锯齿样破坏和邻近骨的硬化，骶髂关节间隙早期因软骨下骨破坏而增宽，后期因骨桥和骨化出现逐渐变窄、模糊。

脊柱改变常发生于骶髂关节病变之后。表现为关节突关节、胸肋关节和肋横突关节的轮廓模糊，黄韧带、椎间纤维环、前纵韧带、棘上韧带逐渐开始骨化。因关节突关节的关节囊及棘上韧带的骨化，正位X线片上可见“两条纵行的致密带”及“单条正中致密带”。椎体骨质疏松和方形变，见骨桥形成，脊柱呈“竹节样”强直改变。

 

• CT比X线片更清晰显示骶髂关节的结构性改变，比如侵蚀、硬化和强直。

 

• 与CT、X线相比，MRI可更早发现AS患者的骶髂关节病变。包含急性炎症性改变（骨髓水肿、滑囊炎、关节间隙液等）和结构性损伤改变（骨侵蚀、脂肪浸润、硬化、强直等）。

四、诊断标准

目前仍采用1984年修订的AS纽约标准：

1、临床标准：1）下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；2）腰椎在垂直和水平面的活动受限；3）扩胸度较同年龄、性别正常人减少。

2、确诊标准：具备单侧3-4级或双侧2-3级骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。

 

六、治疗

治疗目标是缓解症状和体征，恢复躯体功能，防止关节损伤，防止脊柱疾病的并发症，提高生活质量。因病因不明，尚无特效疗法，故以综合性保守治疗为主，手术疗法为辅。保守治疗：

1、一般治疗：

1）教育，正确认识该病，消除恐惧；2）休息；3）戒烟；4）物理治疗；5）适当运动锻炼，定期做背部伸展运动，单杠垂直拉伸运动，关节活动；6）注意保持良好的体位和姿势，站--尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐--保持胸部直立，躺--主张睡硬板床，枕头要矮甚至去枕平卧，最好为仰卧或伸背俯卧，避免卷曲侧卧。2、药物治疗：

1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）；2）糖皮质激素；3）病情缓解药物（DMARDs）包括：传统合成（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等）和生物制剂（肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂和白细胞介素（IL）-17抑制剂）；4）中药治疗手术治疗：

适用于晚期严重脊柱强直和畸形，功能受限，影响生活质量，需做矫形者，或因外伤出现AS脊柱骨折脱位的患者。