保膝手术治疗膝骨关节炎 北京大学首钢医院骨科 薛涛

膝骨关节炎是中老年人的一种退行性疾病，表现为膝关节的疼痛、功能缺失和畸形。膝骨关节炎阶梯治疗专家共识，评价患者的主观疼痛和客观影像学，将膝骨关节炎分为初期、早期、中期、晚期4期，相应地确定保守治疗、药物治疗、修复治疗和重建治疗4级阶梯治疗。所谓保膝手术是相对于全膝关节置换术的概念，保留膝关节的解剖结构与功能，包括关节镜手术，部分膝关节置换手术，截骨矫形手术. 1.关节镜手术  关节镜在膝骨关节炎治疗的应用比较多，如滑膜病变、软骨病变、游离体、半月板撕裂等情况的处理。早期关节镜手术主要包括关节镜下取出造成机械症状的半月板，游离体及关节镜下的软骨修复术。1.1半月板成形  我们认为半月板退变是膝骨关节炎的早期表现。关节镜下半月板成形，即将撕裂的半月板成形至稳定状态。半月板成形适应证：①对症治疗3月；②持续疼痛伴随或不伴随半月板撕裂相关的机械症状；③X线正常但核磁可见半月板3级退变。若患者弹响、绞索等发作频繁，考虑提前手术。 半月板成形在膝骨关节炎治疗中的适应证较窄，需要我们在临床中严格把握，可作为半月板退变治疗手段之一。1.2软骨修复术  软骨修复术可作为膝骨关节炎早期阶段出现的骨软骨损伤。主要包括两块技术，一部分是以微骨折为代表的骨刺激技术，在膝关节骨板制造多个穿孔或“微骨折”，暴露骨髓，使血块附着于表面，从而化生为纤维软骨，患者术后获得疼痛缓解和膝关节功能的明显改善。二部分是以自体骨软骨移植和自体软骨细胞移植为代表的软骨移植术。自体骨软骨移植从膝关节非负重区取骨软骨柱移植到软骨破损处覆盖破损软骨，骨软骨柱与周围软骨间的纤维连接需要时间久，用于面积在3-6cm2，深度为＜10mm的局灶性缺损。自体软骨细胞移植手术分两期，先从膝关节非负重表面进行软骨切取，然后将样本送到实验室分离软骨细胞并培养，膝关节术后6周，再进行软骨移植。适应症为局灶面积1-4cm，深度为＜10mm的软骨破损。自体软骨细胞移植目前已发展至第三代技术，然而在临床中的使用仍处于初始阶段，成本高，需要进一步的长期研究证实疗效。2.部分膝关节置换术  单间室膝骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且膝关节韧带功能良好，可以给与单间室的人工关节置换术治疗，包括：①单髁关节置换术，适用于单侧胫股关节膝骨关节炎；②髌股关节置换术，适用于髌股关节膝骨关节炎。 2.1单髁关节置换术 单间室的胫股关节关节炎没必要将整个关节置换，早期单髁关节置换术的适应证：①年龄>60岁；②体重<82 kg；③低活动水平需求；④无或轻度静息痛；⑤ROM>90°；⑥屈曲畸形<5°；⑦胫股内翻<10°，外翻<15°，并可纠正；⑧前交叉韧带完好、无内外半脱位；⑨可伴有轻中度髌股关节受累。时至今日仍被视为单髁置换手术的经典标准。第三代牛津单髁关节置换，其具有与股骨假体高度形合的活动衬垫设计，改进了工具以方便微创植入，在Nuffield中心报道了较好的结果。在把握好前内侧膝骨关节炎适应证的基础上，单髁关节置换术作为更加微创的手术方式，在康复更快的同时，也获得了优良的临床结果。 2.2髌股关节置换术  据估计，单纯髌股关节关节炎患病率高达21%，其中有明显临床症状的患者约占8%。髌股关节置换术一直是全膝关节置换治疗单纯髌股关节关节炎的替代方法。单纯髌股关节关节炎的诊断需要通过X线，甚至是CT或MRI来证实。髌股关节置换适用于单纯髌股关节全厚度软骨磨损且恰当保守治疗后无效的膝骨关节炎患者。禁忌证包括伴随胫股关节膝骨关节炎、髌骨低位、髌骨不稳未矫正、胫股外翻＞8°、内翻＞5°、ROM受限（至少要屈膝110°到伸膝欠10°）。目前第二代解剖型髌股关节置换获得了令人鼓舞的结果。患者平均住院日更短，可获得与全膝关节置换相当的功能效果和满意度。且对于相对年轻的患者，一项成本效益研究表明，第二代髌股关节置换比全髋关节置换更有效，假体在位率及活动评分均更高。因此，我们可以看到，对于单纯髌股关节骨关节炎，第二代髌股关节置换获得的成功，使其不失为一种替代全膝关节置换的有效方法。3.截骨矫形术  截骨矫形适合膝关节力线不佳来源于关节外畸形的单间室骨关节炎患者，主要包括股骨远端截骨和胫骨高位截骨。股骨远端内翻截骨患者少，我们主要讲述胫骨高位截骨。近年来，保膝理念被越来越多的骨科医生所接受，结合锁定钢板技术的进步，以内侧开放楔形截骨术式为主要代表的胫骨高位截骨再次获得青睐，其旨在通过卸载受累的膝内侧间室来减轻疼痛和延缓膝骨关节炎进展。截骨矫形的理想适应证：①症状性的单间室膝骨关节炎；②畸形小于20°且主要来源于关节外；③年轻（一般<65岁）且活跃的患者；④正常范围的BMI；⑤轻度关节破坏(≤Ahlbäck 2级，关节间隙消失或几乎消失，但无骨磨损)；⑥无髌股关节炎；⑦良好的关节活动度（range of motion, ROM）≥100°且关节稳定性好。截骨矫形在累及内侧间室的膝骨关节炎治疗中获得了较好临床效果，为绝大多数患者推迟甚至避免了全膝关节置换手术。北京大学首钢医院骨科依托于保膝理念又不执着于保膝。在尽可能保膝的同时，重视综合考虑患者自身特点，如年龄、合并症情况、活动能力、生活诉求、经济情况等等，以维护患者长远的健康利益。