关于脊柱疾病的诊断与治疗

 

疼痛机制：

伤害感受器的激活产生疼痛。

伤害感受器被激活方式：

机械刺激:当机械力大至足以引起紧张，变形或损伤时，激活伤害感受器

化学刺激:当刺激性化学物质浓度足够大时激活伤害感受器。

创伤刺激:是化学刺激和机械刺激的结合。

伤害感受器受化学刺激发生疼痛

感染过程：结核，外科感染，炎症性疾病， 创伤后20天内。

化学性疼痛特点

运动不能减轻疼痛，疼痛不会因体位摆放而消失，如果过度运动影响愈合，疼痛可能持续。伤害感受器受机械性变形发生疼痛：紧张、变形、损伤（无需病理改变）

机械性疼痛的特点（屈曲手指）

任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛，当外力终止时疼痛消失，无病理改变无化学性治愈过程。

 

 

动态间盘模型

脊柱进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和(或)神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。麦肯基提出了动态间盘模型的理论之后，已有许多研究证实了它的正确性  

椎间盘的结构

 

 

1）纤维环是同心排列的胶原层

  水含量78％至70％，后外侧最弱，后纵韧带后外侧无覆盖，是髓核的保护壁

2）髓核是黏液状的半液体物质

水含量88％至70％，主要是凝胶体，椎间盘有压力缓冲作用。年轻时椎间盘含水量高，压力向各方向传递均匀，缓冲作用好。随着年龄增长，椎间盘含水量下降，间盘高度降低。压力向各方向传递不同时，在纤维环内层某点产生相对高的压力，出现由内向外的放射状或环状裂缝，容易引起损伤，髓核由裂缝膨出。当纤维环外层完全断裂时，髓核可脱出。髓核突出挤压神经根，产生疼痛等症状。神经受压越重，症状越重，且症状的部位越远离脊柱；当神经受压减轻时，症状减轻，其部位越靠近脊柱附近。 

 

脊柱运动对髓核的影响

1）节段性运动时髓核发生移动 屈曲时髓核向后移动伸展时髓核向前移动。

2）阻碍髓核运动导致明显的节段性运动减弱。

3）生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致：裂缝／膨出／撕裂

 

病理状态下脊柱运动对髓核的影响

间盘退化和纤维环裂缝，纤维环壁完整，流体静力学机制完整，脊柱的位置和运动影响髓核的位置，运用体位和运动进行治疗有效。

髓核突出，纤维环破裂，流体静力学机制不再保持，脊柱位置和运动不再影响髓核的位置，运用体位和运动进行治疗无效。

禁忌证

原发或继发恶性肿瘤，各种感染；疾病炎症活动期，枢神经受累(脊髓受压体征，马尾病灶等)；严重骨骼疾病，骨折、脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素；血管性疾病；糖尿病晚期。

力学诊断

麦肯基(MCKENZIE)力学诊断治疗方法

从患者的评定开始的。麦肯基方法仅适用于治疗机械性疼痛，而不适合治疗化学性疼痛。在开始治疗之前进行恰当的评定，以确定疼痛的性质是非常重要的。 麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理，将其分为三大综合征。通过麦肯基的评测方法，不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定是三大综合征的哪一类，才能决定治疗方案。 正确的评测是治疗成功的关键。

病史采集

一般资料询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。

现病史，疼痛的特点，疼痛部位，此次发病原因，病程长短，疼痛是持续性的还是间歇性的,在一天中有无变化，症状变化与时间和体位及活动的关系。推断患者疼痛的性质是机械性的、化学性的、或创伤性的。初步判断该患者是否适用麦肯基方法。

既往史，了解患者既往颈肩臂或腰腿疼痛的发作情况，确定首次发病时间及原因，询问总发作次数，询问既往发病时的治疗方法及其疗效，询问此次发病是否与既往发作有不同。重点了解患者服用药物，尤其是止痛药的情况，询问患者近期有无手术创伤，有无不明原因的体重骤减，有无二便的明显变化，这些问题有助于排除麦肯基方法的禁忌证。

体格检查 

在问诊时注意观察患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。 

运动范围

检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动过程中是否有偏移。运动范围的检查除了能够了解患者的活动情况，确定下一步运动试验是否进行及进行的程度以外，还可判定特定方向的运动对患者的作用。 

运动试验

运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分，通过运动试验来确定患者的力学诊断。运动试验时，在每一个新的运动开始前，一定要明确患者当时症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个运动方向对症状的影响。运动试验后症状变化的描述：

加重：运动中原有症状程度加重。

减轻：运动中原有症状程度减轻。

产生：运动前无症状，运动中出现症状。

消失：运动中症状消失。

向心化：运动中症状的部位向脊柱中心区变化。

外周化：运动中症状的部位向肢体远端变化。

变化：运动中原有症状的程度和部位无变化。

好转维持：

运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。

好转不维持：

运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后又恢复至运动前的基准。

加重维持：

运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在。

加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。

静态试验

如果各个方向的运动都不能影响患者的症状，需要进行静态试验。静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位置3分钟，观察患者的症状有无变化。 

 

姿势异常综合征

对正常组织终点位长时间牵拉所致，无缩短组织和结构异常

 

特征：患者年龄30岁以下，坐位工作，缺乏锻炼，疼痛局限，常在脊柱中线附近。有颈，胸和腰椎各部位的疼痛，姿势性疼痛不会因运动引起，也不产生牵涉痛和持续性疼痛。无病理改变，无运动缺失，无阳性体征。

 

功能不良综合征

有缩短的组织限制了活动，在终点位运动时受到牵拉所致的即时疼痛。

特征：患者通常30岁以上，不良姿势等致组织缩短.疼痛在活动终点发生，无牵涉痛疼痛可能来源于受累节段适应性短缩的韧带、椎间盘、小关节、浅层或深层肌肉及其附着点。疼痛也可能是因为严重的椎间盘膨出而引起的神经根或脊髓膜粘连，但这种情况容易诊断。

移位综合征

髓核移位，为椎间盘突出所致，80%以上的腰痛是此综合征

特征

患者的年龄20－55岁之间。突发的疼痛，可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵涉至远端，出现疼痛，感觉异常或麻木症状。某些运动或维持某些体位，症状可以产生或消失,加强或减弱，可以改善或恶化严重病例可能出现运动功能明显丧失，常可见脊柱后凸畸形和侧弯畸形。 

治疗原则

（1）姿势矫正  使患者避免产生姿势性疼痛的应力。

（2）健康教育 使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确的姿势，出现疼痛时通过调整姿势来缓解症状。

 

功能不良综合征的治疗原则 

（1）姿势矫正 : 排除姿势因素引起的症状。

（2）有效牵伸 :对短缩的组织进行牵伸，牵伸时一定要出现瞬间疼痛(牵拉力去除后痛立即消失)。牵伸频度是每1～2小时l组，每组l0次，每天l0组。有规律地重复是有效牵伸的重要因素。

 

移位综合征的治疗原则

1 ．复位 

后方移位时需要应用伸展方向的力复位.

前方移位时需要应用屈曲方向的力复位.

后侧方移位时需要应用侧方的力复位。

 

2．复位的维持

在短时间内，避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以维持。如后方移位的病例，通过伸展原则使移位复位，短时间内必须避免屈曲的运动，因为屈曲可能使后方移位复发。

 

3．恢复功能  

   在症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动，使各方向的脊柱运动范围保持正常，且不出现任何症状，防止功能不良综合征的发生。

 

 4．预防复发  

    通过姿势矫正、适度体育锻炼、日常生活活动正确姿势指导来防止复发，教育患者重视在症状初起时进行自我运动治疗，防止症状加重。 

 

5．力的升级 

   出现了症状减轻或向心化现象，则逐渐增加该运动方向的力。一般情况，力的升级是从静态体位、患者自我运动开始，增加到患者自我过度加压、治疗师过度加压，其后再进行松动术、手法治疗，以确保治疗的安全性和有效性。

 

颈椎解剖及生物力学

 

 

腰椎解剖及生物力学

 

 (1)屈曲：

        椎体前缘靠近，后缘分开/ 剪切力增大/ 后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸/ 前纵韧带等前方结构放松/ 上下关节突关节面分离/ 椎间盘纤维环前壁放松/ 椎间盘纤维环后壁紧张/ 椎间盘髓核向后移动/ 椎间孔增大。 

 

  (2)伸展：与屈曲相反   

  (3)侧屈：转向侧上下关节突关节靠近/ 对侧上下关节突关节分离/ 同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸/ 髓核移向对侧。

 

腰椎的治疗技术

一、俯卧位 

二、俯卧伸展位 

三、俯卧伸展 

四、俯卧伸展加压 

五、持续伸展位

六、站立位伸展 

七、伸展松动术 

八、伸展手法 

九、伸展位旋转松动术 

十、伸展位旋转手法