自然流产的预后及诊断指南

 

一、诊断要点

 

1. 病史采集

 

  ◦ 停经史：需明确末次月经时间及月经周期规律性，排除妊娠滋养细胞疾病。

 

  ◦ 流产史：记录既往流产次数、孕周及流产类型（如稽留流产、复发性流产），评估再发风险。

 

  ◦ 诱因筛查：询问感染史、外伤史、药物/毒物接触史及慢性疾病（如糖尿病、甲状腺功能异常）。

 

2. 症状与体征

 

  ◦ 典型表现：停经后阴道出血（暗红色或血性白带）、阵发性下腹痛或腰背痛，部分患者可见妊娠物排出。

 

  ◦ 体征：

 

    ▪ 先兆流产：宫颈口未开，子宫大小与孕周相符，胎心可存在。

 

    ▪ 难免流产：宫口扩张，妊娠物堵塞宫颈口，子宫大小与孕周不符。

 

3. 辅助检查

 

  ◦ 超声检查：

 

    ▪ 孕早期：确认孕囊位置（排除异位妊娠）、胎心搏动及胚胎形态（如“枯萎卵”提示胚胎停育）。

 

    ▪ 孕中晚期：评估胎盘位置、羊水量及胎儿发育情况。

 

  ◦ 实验室检查：

 

    ▪ 血β-hCG：动态监测其增长速度（48小时增长<66%提示预后不良）。

 

    ▪ 孕酮（P）：水平过低（<15ng/ml）提示黄体功能不全，需补充治疗。

 

  ◦ 染色体分析：流产物核型检测可明确胚胎染色体异常（占早期流产50%以上）。

 

二、预后评估

 

1. 影响因素

 

  ◦ 年龄：≥35岁女性流产风险显著升高（卵子质量下降及染色体异常率增加）。

 

  ◦ 流产次数：

 

    ▪ 2次自然流产后再发风险约35%，3次后达40%~80%。

 

    ▪ 复发性流产（RSA）需排查免疫、凝血及解剖异常。

 

  ◦ 病因类型：

 

    ▪ 胚胎染色体异常：预后较好，再次妊娠成功率高。

 

    ▪ 子宫畸形/宫腔粘连：需手术矫正，预后与术后恢复相关。

 

2. 复发风险分层

 

  ◦ 低风险：偶发流产且无明确病因，再次妊娠成功率约60%~70%。

 

  ◦ 高风险：RSA合并抗磷脂综合征、凝血功能异常等，需个体化治疗（如低分子肝素、免疫调节剂）。

 

3. 处理建议

 

  ◦ 完全流产：观察月经恢复情况，无需特殊干预。

 

  ◦ 不全流产：及时清宫术，术后预防感染及贫血。

 

  ◦ 稽留流产：需药物（米非司酮+米索前列醇）或手术清除，警惕凝血功能障碍。

 

三、特殊注意事项

 

1. 心理支持：流产对女性心理影响显著，需提供心理咨询及家庭支持。

 

2. 孕前干预：

 

  ◦ 病因筛查：RSA患者需评估甲状腺功能、抗磷脂抗体、宫腔镜等。

 

  ◦ 生活方式：戒烟戒酒，补充叶酸及维生素D，控制体重指数（BMI）。

 

总结

 

自然流产的诊断需结合病史、症状、体征及实验室检查，重点排查胚胎染色体异常及母体潜在疾病。预后与流产次数、年龄及病因密切相关，偶发流产预后较好，复发性流产需针对性治疗。患者流产后应充分休息，定期随访，必要时进行孕前干预以降低再发风险。